Депрессия и суицид

Пост обновлен июнь 30

Депрессия- одна из важнейших причин самоубийств (суицидов), занимающих в структуре смертности населения 8-е место после ИБС, рака, инсульта, несчастных случаев, пневмонии, сахарного диабета и цирроза печени. О масштабе проблемы свидетельствует пессимистический прогноз ВОЗ, согласно которому к 2020г. частота самоубийств не только не снизится, но и существенно возрастёт:

  • совершат суицидальные попытки 15-30 млн человек- 1 попытка каждые 1-2 секунды;

  • погибнут вследствие суицида 1,5 млн человек- 1 смерть каждые 20 секунд;

  • возрастет частота суицидов среди молодежи;

  • увеличится тяжесть связанного с суицидальными попытками бремени, возлагаемого на все звенья здравоохранения, и особенно на экстренную помощь.

По эпидемиологическим данным суицидальные попытки предпринимаются не менее чем 30-50% больных, страдающих депрессиями, а частота завершенных суицидов среди этого контингента составляет 15%. Это показатель снижается до 4% среди больных с депрессиями амбулаторного, непсихотического уровня, не требующими госпитализации. Доля больных , страдающих эндогенными депрессиями, от общего числа лиц, совершивших суицид, колеблется от 7 до 45%; невротическая и реактивная депрессии чаще соотносятся с парасуицидом (самоповреждение) - 15-73%. Анализ частоты фатальных случаев (завершенных суицидов) у больных с аффективной патологией на протяжении жизни показал следующее распределение: соответствующий показатель составляет 2% для амбулаторных пациентов, 4%- для госпитализированных и 6%- для госпитализированных в прошлом в связи с суицидальным поведением. Суицид депрессивного больного- событие, в целом ряде случае, казалось бы, психологически понятное. Добровольный уход из жизни субъективно воспринимается как избавление от душевных страданий- мучительной неудовлетворенности собой, чувства вины, безнадежности, тревоги. Внимание клинициста не может не привлечь тот факт, что, несмотря на суицидальные мысли, свойственные множеству больных депрессиями, лишь часть из них совершает самоубийство. Клинический опыт свидетельствует о том, что, даже когда желание умереть может показаться вполне рациональным и обоснованным (особенно у пожилых людей, переживших тяжелую утрату или страдающих неизлечимым/изолирующим от общества телесным недугом), суицидальные мысли отражают скрытые аффективные расстройства.

Таким образом, причины самоубийств гораздо сложнее, чем можно было бы предположить, базируясь на психологической трактовке.

Чтобы понять генез самоубийства при депрессии и определить степень угрозы суицида, предпринимаются многочисленные попытки выяснения роли факторов, повышающих суицидальный риск. Эти исследования проводятся в следующих основных направлениях:

  1. эпидемиологическом, связанным в первую очередь с аффективной патологией (на долю депрессий приходится 80% от числа всех завершенных суицидов), а также социально-экономическими, демографическими, культурными и другими факторами;

2. нейробиологическом, направленном на выяснение природы суицидального поведения на уровне физиологических и биохимических процессов, ответственных за взаимодействие мозговых структур на основе достижений естественных наук;

3. клиническом, базирующемся на психопатологическом анализе психических расстройств, выявляющихся у большинства суицидентов.

В соответствии с результатами фундаментальных исследований в основу депрессий и суицидального поведения могут быть положены общие биологические предпосылки. Это прежде всего генетически заложенная подверженность в виде семейного отягощения аффективными расстройствами, суицидами и алкоголизмом. В качестве общей характеристики депрессий и суицидального поведения, отражающей сходные нарушения нейробиологических механизмов, синхронизирующих мозговую систему контроля биоритмов, может расцениваться и такой хронобиологический признак, как сезонные пики самоубийств, приходящиеся на весну и начало лета (апрель, май, июнь). В результате клинико-статистических (эпидеэпидемиологических) исследований, выделяются группы факторов, которые могут рассматриваться в качестве причин суицидального риска. При этом такие причины (пол, возраст, наличие / отсутствие социальной поддержки и др.) соотносятся с клиническими параметрами депрессии.

При исследовании связей между депрессиями с суицидальным поведением в клиническом аспекте в первую очередь выделяется ряд общих, присущих всем суицедентам причин суицидального риска. Речь идет о взаимосвязи суицидального поведения с глубиной депрессивных расстройств, а также с темпом развития заболевания и характером его течения (особенно высока опасность суицида при быстром развитии психопатологических расстройств при первых приступах болезни).

Суицидальные мысли неотделимы от чувства вины, отчаяния, безнадежности, безысходности и/или тематически связаны с содержательным комплексом депрессии бреда греховности/самообвинения с приговором самому себе.

Как правило, суицидальные мысли носят пассивный характер (желание заснуть и не проснуться, скоропостижно умереть, стать жертвой несчастного случая и т.п.). Угроза суицида повышается при тяжелых психотических депрессиях, для которых характерна »бескомпромиссная, отчаявшаясясуицидальность», а также в дебюте депрессивного эпизода и при его разрешении (становлении ремиссии).

Суицидоопасным периодом является также момент смены полюса аффекта, и особенно при формировании смешанных состояний с психомоторным возбуждением или гипомании с двигательным беспокойством и импульсивностью на фоне чувства безнадежности. Важное значение имеет при этом дисфорический аффект (форма болезненно-пониженного настроения). С высоким суицидальным риском относится также генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства. При развитии тревожной (ажитированной) депрессии или по мере усиления тревоги при витальной (заторможенной) депрессии происходит избыток объективно нейтральных событий, приобретающих в сознании больного значимость надвигающейся неотвратимой катастрофы, что сопровождается »мукой ужаса» с растерянностью, чувством безысходности, неспособностью найти позитивный выход из кажущихся неразрешимыми проблем. Ухудшение/обострение состояния, развивающееся на фоне стойкой мучительной бессонницы, прерывающая депрессивную заторможенность, чаще происходит в рассветные часы, когда патологически изменённый аффект достигает предельной остроты и может выражаться внезапным приступом исступленного отчаяния- меланхолического раптуса (приступы острого, исступленного возбуждения, вызванного чрезмерно сильным аффектом (тоски, страха)), при котором самоубийство осуществляется по импульсивным механизмам («суицидальный императив»).

Важно учитывать также указывающие на суицидальный риск данные, полученные при обследовании больного (семейный анамнез, психотравмирующие события в недавнем прошлом и др.): суициды у его родственников, и особенно у лиц, к которым он испытывает привязанность, а также попытки или намерения совершить суицид у самого больного в прошлом.

Хотя для постсуицидального периода, как правило, характерна редукция (возвращение назад) суицидальных тенденций (критический тип постсуицидального состояния), облегчение от сознания, что удалось избежать летального исхода, раскаяние в совершенной попытке, т.е. »обрывающий депрессию» эффект, риск суицида отнюдь не исключается. При том что парасуициды предпринимаются в 10 раз чаще, чем самоубийства с фатальным исходом, 2% из тех, кто пытается покончить с собой, окончательно сводит счеты с жизнью в течение года со времени предыдущей попытки; 50% повторяют попытку и 10% из них в конечном итоге погибают.

Возраст формирования депрессии имеет большое значение при оценке риска суицида. По этому параметру особая роль отводится двум »пиковым» периодам: для парасуицидов- это подростковый и юношеский возраст, для завершенных суицидов- пожилой и старческий возраст.

При депрессиях подросткового и юношеского возраста возникновению суицидальных тенденций способствует формирование свойственного этому возрастному периоду особого психогенного комплекса по типу »юношеского смятения». Доминирующие темы: непонятность, разочарованность, »мировая скорбь». Усугубляет ситуацию характерная для этого периода онтогенетического развития обостренная чувствительность к таким событиям, как отсутствие возможности самореализации, распад семьи, нарушение контактов со сверстниками, нежелательная беременность, физическое или сексуальное насилие.

Суицидальные мысли и попытки регистрируются у 61,9% больных с юношескими депрессиями различного генеза (злоупотребление психоактивными веществами, РЛ, циклотимия, шизофрения); из числа у 47,1% выявляются суицидальные мысли, примерно та же доля- 49,4%- приходится на демонстративные суицидальные попытки (суицидальный шантаж) и импульсивные парасуициды по механизму »короткого замыкания».

Риск истинных суицидальных действий (депрессивных суицидов), составляющих 13,1% соотносится с экзистенциальной депрессией. В клинической картине обозначаемых этим термином эндогенных юношеских депрессий нарастающая вялость и бездеятельность с гиперэстетическим сознанием изменений цельности и активности »Я» сопровождается пессимистическими размышлениями о собственной »духовной нищете» и »физическом убожестве». Разрарабатывается особое иррациональное »гамлетовское» депрессивное мировоззрение, за основу которого принимаются бесплодные рассуждения о несовершенстве мироздания, бесцельности существования, неизбежности смерти, свободе выбора самоубийства как попытки выхода из »нравственного тупика». Несмотря на амбивалентную установку (двойственность переживания, выражающаяся в том, что один и тот же объект вызывает у человека одновременно два противоположных чувства, например люблю и ненавижу), допускающую возможность продолжения жизни, суицидальные действия в этих случаях могут иметь неожиданную и непонятную мотивировку. Даже прощальные записки скорее адресованы самому себе, чем другим. Суцид представляется для окружающих и даже для специалистов неожиданным (аутистически-рационалистический тип суицида).

Формирование суицидального поведения при поздних депрессиях также происходит с участием факторов возрастной уязвимости. Речь идет, во-первых, о характерных для личности, вступающей в »возраст утрат», социальных констелляциях («пенсионное банкротство», нарастающая изоляция от привычного круга общения, трения с новым поколением). Не менее значимую роль играет »почва», подготовленная процессом старения («застывание» психической жизни на суженном базисе, склонность к тревожному реагированию, преувеличению и искажению деталей действительности), начальными мнестико-интеллектуальными нарушениями и полиморбидной (несколько хронических заболеваний у одного пациента) соматической патологией. Эти факторы приобретают свойства воздействий, кумулирующих суицидальные побуждения со стремлением не столько умереть, сколько уйти от кажущихся неразрешимыми проблем.

Совершающие самоубийство больные, страдающие так называемыми депрессиями,- чаще всего одинокие люди, оказавшиеся неприспособленными к трудностям повседневной жизни (необеспеченность и другие проблемы), что усугубляет безнадежность, депрессивное сознание собственной ненужности. »Конфронтация с приблежающейся смертью» сменяется в подобных случаях подведением »негативного баланса жизни» со стремлением обосновать суицидальные действия сложившимися обстоятельствами, отсутствием привязанностей и обязательств, удерживающих в жизни (псевдорациональный суицид). В этих случаях возрастает не только риск завершенных суицидов, но и степень серьезности суицидальных попыток, чаще завершающихся тяжелыми, требующими длительного лечения соматическими последствиями.

Важное значение имеет фактор коморбидности (наличие дополнительной клинической картины) депрессий с другими психическими расстройствами.

Выделяется суицидогенная роль тяжелого психосоциального стресса, и преже всего утраты объекта привязанности («значимости другого»), ассоциированной с пусковыми механизмами психогении (психогении - это нарушения, возникающие в организме и в психике под влиянием различных, обычно тяжелых для личности, психологических травм, психоэмоуиональных стрессов). Клиническая интерпретация опасности суицида при психогенных депрессиях соотносится с концепцией суицидального диатеза и сходной »многомерной» моделью, постулирующих существование конституционпльной предрасположенности (суицидальный диатез), детерминированной совокупностью генетических и средовых факторов, определяющих манифестацию суицидального поведения под влиянием стресса (психическое/соматическое заболевание, злоупотребление алкоголем/наркотиками, тяжелые социальные/семейные проблемы).

Еще более очевидной такая связь становится при выявлении у суицидента признаков расстройства личности. Суицидальные тенденции предпочтительны для аномальных личностей с нестабильностью аффекта, отношений и самооценки, интолерантностью к тревоге, избыточной агрессивностью. Речь идет главным образом об истерическом, пограничном, диссоциальном, нарциссическом РЛ.

Суицидпльные попытки совершаются чаще на этапе острой аффективно-шоковой реакции с преобладанием явлений психогенно суженного сознания. Отрицание реальности трагического события, сменяющееся вторжением в сознание представлений о необратимости »разлуки смертью», сопровождается чувством горя, отчаяния отчаяния, краха собственной жизни, бессилия перед лицом несчастья со стремлением уйти из неприемлемой действительности.

При аффективных расстройствах этого круга суицидальные действия как критический суицид в состоянии аффекта (гиперэмотивный суицид). Решение о самоубийстве принимается молниеносно- больные не задумываются над возможностью приспособления к жизни: промежуток между зарождением мысли о самоубийстве и ее реализации составляет не более суток.

Наивысшее значение популяционного показателя завершенных суицидов-15%- регистрируется при сочетании аффективных расстройств с явлениями зависимости от психоактивных веществ, и в первую очередь при депрессиях, коморбидных алкоголизму и/или наркомании. Еще S. Rado (1933), обозначавший термином »фармакотимия» зависимость от психоактивных веществ, принимаемых как »лечебное средство», подчеркивал, что такое сочетание носит потенциально летальный (смертельный) характер, поскольку обостряет депрессию и снижает мотивационный контроль, а следовательно, повышает суицидальный риск. По мнению некоторых исследователей, аддикции (зависимости) (и главным образом алкогольная), сами по себе не обусловливающие суицидальное поведение, но осложняя депрессию, становятся »развызывающим», »катализирующим» фактором, влекущим за собой суицидальные действия. Доля больных, совершающих суицидальные попытки при депрессиях, осложненных алкоголизмом, составляет 75% и поэтому не случайно алкоголизм называют »спутником суицида». Наибольшим риском завершенных суицидов такие депрессии чреваты для мужчин, причем в подобных случаях аффективная патология часто остается нераспознанной и диагностируется посмертно в результате психологической аутопсии (посмертное вскрытие и исследование тела) или судебно-психиатрической экспертизы.

А.Б.Смулевич. Депрессии при психических и соматических заболеваниях. Медицинское информационное агенство.2015.стр.396-399.

продолжение следует..ждите следующий блог

Просмотров: 80