Психотерапия
Пост обновлен 19 окт. 2020 г.

Основные данные
Определение
Психотерапия объединяет в лечении психических и соматических расстройств и заболеваний психологические методы целенаправленного психического воздействия при сознательном использовании отношений между врачом и пациентом.
Новые методы исследований с применением фототехнологий могут свидетельствовать о том, что психотерапия приводит в действие не только психические феномены, но и вызывает доказуемые нейробиологические изменения!
Условия для проведения психотерапии
Со стороны пациента
-мотивация, степень тяжести расстройства, способность к интроспекции/самонаблюдению
- способность к рефлексии (способность к критической самооценке)
- фрустрационная толерантность, готовность к конфликту, терпение
- коммуникабельность
Со стороны врача/психотерапевта
- эмпатия (сочувствующее понимание), поддерживающее и убеждающее действие ("врач-наркотик")
-эмоциональная теплота (внимание)
- подлинность (аутентичность), способность к дистанцированию и эмоциональной нейтральности
-профессиональная компетентность/техники ведения беседы
В качестве важнейшего решающего фактора рассматриваются отношения "врач-пациент" (перенос и обратный перенос). Балинтовский группы важны для переработки проблем в отношениях "врач-пациент".
Основные элементы психотерапии
Эмоциональные отношения
Осознание проблемы, переработка конфликта
Переориентировка
Важным является создание доверительной основы
Основные элементы психотерапевтического процесса
Осознание
Эмоциональная встряска
Формирование реалистического представления о цели
Стабилизация посредством тренинга ожидаемых реакций на терапию
Психодинамика: внутренние психические процессы, образующие основу здорового и нарушенного переживания событий и поведения, базирующиеся главным образом на психоаналитическом учении о личности и болезни.
Психосоциальные факторы риска: стресс (дистресс), личность группы риска (поведение типа А), жизненные события (критические события) в качестве пусковых механизмов.
Показания
Психореактивные расстройства: реакции на стресс ("стрессовое заболевание"), сомато- психические расстройства (психические реакции на (тяжелые) соматические заболевания (например, у онкологических или диализных пациентов или в трансплантационной медицине))
"Психоневрозы": страхи, фобии, обсессии, дистимия ("невротическая депрессия")
"Неврозы":
-диссоциативные расстройства (конверсионные расстройства)
- соматоформные расстройства (нарушение соматизации, ипохондрическое расстройство); соматоформное болевое расстройство (психалгия), например, головная боль вазомоторного характера, фибромиалгия
- психовегетативные расстройства (неврастения=синдром истощения, вегетативная дистония, функциональное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция): психовегетативные симптомы как корреляты аффекты (соматизация аффекта)
Психосоматическое заболевания
"Невротический характер"/личностные расстройства:
- пограничные расстройства (слабость "Я", основное расстройство самосознания, незрелые формы противостояния конфликту ("расщепление"), нестабильность переживаний, поведения и в межличностных отношениях)
- нарциссические личностные расстройства (нереалистичная самооценка, эгоцентризм)
Опасность длительной психотерапии
Выгоды от болезни
Потеря повседневной реальности
Неведение других заболеваний (соматических и психических)
Возможные негативные эффекты психотерапии
Обострение имеющихся симптомов
Появление новых симптомов (суицидальность, психотическая декомпенсация, злокачественная регрессия)
Зависимость от терапии
Появление суицидальности
Психотическая декомпенсация
Разрывы отношений/партнерства
Психотерапия отношений/партнерства
Психотерапия в качестве суррогата (замены) рутинным повседневным действиям
Постановка нереалистичных жизненных целей
Эгоцентризм
Негативные эффекты наблюдаются, как правило, в процессе длительной стационарной психотерапии
Важно: Обязательным для назначения психотерапии является показаний, наличия соответствующей картины болезни и реалистичное целеполагание.
Обзор психотерапевтических методов
Существуют сотни (!) психотерапевтических методов, однако лишь немногие из них имеют под собой статистическую основу с подтверждением их эффективности
"Накрывающая", поддерживающая психотерапия (например, методики расслабления)
"Раскрывающая", основанная на глубинной психологии психотерапия (например, психоанализ)
Методы, основанные на экспериментальной психологии учения (поведенческая терапия)
Гуманистическая психотерапия (психотерапевтические беседы, гештальт-терапия, психодрама)
Системная терапия (семейная терапия)
Индивидуальная, супружеская, семейная, групповая терапия.
Другие характеристики многочисленных видов психотерапии
Методы терапии, воспроизводящие жизнь:
-психодрама
-гештальт-терапия
- трансляционный анализ
Методы с особым вовлечением тела:
- группы случайных встреч
- концентративная двигательная терапия
-дыхательная терапия
-йога
Формы терапии, при которых "человеческое бытие" воспринимается формально:
- анализ бытия
- анализ судьбы
Методы терапии, в которых центральную роль играет обучение новому:
- поведенческая терапия
- переобучение
Научные доказательства эффективности:
поведенческой терапии
(краткосрочной) психотерапии, основанной на глубинной психологии и психоанализе
разговорной психотерапии
межличностной психотерапии
В настоящее время наблюдается тенденция ухода от "психотерапевтических школ" к созданию общего психотерапевтического учения, а также к специфической психотерапии определенных расстройств.
Поддерживающая психотерапия, "врачебная беседа", кризисное вмешательство
Отсутствие психотерапевтических мероприятий так таковых, однако при наличии психотерапевтической функции
Нет собственной методики, создается благодаря интуиции и личности врача
Директивный способ (психагогическое лечение): доведение сознания пациента определенной жизненной философии, конкретные советы и т. д.
Особенно важно дистанцирование от проблемы
Цели
Извлечение уроков из болезни
Установление положительных сигналов и изменений поведения
Преодоление болезни (coping): сознательные усилия, направленные на эмоциональное, когнитивное и практическое и практическое преодоление стрессов, вызванных (соматическими) заболеваниями; типичные стили преодоления: отрицание, признание вины и депрессивный уход в себя
Показания
Прежде всего, психовегетативные, соматопсихические и "функционально"- психосоматическое расстройства.
Правила ведения беседы (Ermann, 1995)
Создание непринужденной, способствующей ведению беседы ситуации (время, пространство, терпение)
Равнозначное внимание соматическим, психическим и социальным аспектам заболевания, пока не подтвердится подозрение в направлении определенной этиологии (одновременная диагностика)
Учитывайте последствий и переработки болезни в личной, семейной и профессиональной сфере
Использование открытых вопросов и указаний: "Как Вы себя чувствовали на профилактическом осмотре?"- вместо "Вы испытывали страх при прохождении профилактического осмотра?"
Учитывайте динамики отношений "врач- пациент", прежде всего, особенностей коммуникации под воздействием регрессии, переноса и договоренности.
Основное психотерапевтическое и психосоматическое обеспечение
Общая психотерапия как первичное обеспечение (для врачей общей практики, непсихиатров); промежуточная ступень между врачебной консультацией и специальной психотерапией
Включает в себя, как правило, врачебную беседу, поддерживающую психотерапию, а также тренировочные методы (техники расслабления).
Кризисное вмешательство
Острые стрессы ведут к появлению опасных, критических жизненных ситуаций.
Процедура
Экстренное вмешательство
Построение отношений
Высокая активность со стороны помощника
Совместное развитие альтернативных вариантов решения проблемы
Контактные предложения, привлечение социальной сети, "помощь для самопомощи"
Методы расслабления
Научно обоснованные методы расслабления
- аутогенный тренинг
- прогрессивная мышечная релаксация Джекобсона
- обратная связь
Суггестия (внушение)(аутосуггестия, гетеросуггестия) является одним из исходных лечебных средств (техники, вызывающие состояние транса)
Прогрессивная мышечная релаксация (ПМР)
Одна за другой расслабляются и напрягаются различные группы мышц с последующим распространением на все тело.
Аутогенный тренинг (Schulz), концентрированное расслабление
Аутосуггестивный метод с переключением и перенастройка вегетативных функций, которые обычно недоступны, либо трудно доступны для волевого воздействия
Проведение в определенной позе тела (поза "извозчика" или в положении лежа)
Основные упражнения
- "нижняя ступень": упражнения для сердца, дыхания, тела (солнечное сплетение) и головы, упражнения в состоянии покоя, силовые, согревающие
- "верхняя ступень": формальное создание намерения (медитационные техники)
Цель: разорвать круг симптомов, вызывающих напряжение
Контроль успешного результата: ощущение тепла (измерение температуры)
Основными показаниями являются вегетативные расстройства регуляции и функциональные/психосоматические расстройства
Гипноз
Гетеросуггестивные метод: посредством определенного внушения больной вводится в состояние транса, чтобы впоследствии при помощи других внушений осуществить определенные изменения
Условием является наличием у пациента подверженности внушению
Посредством постепенного гипнотического процесса вызываются сужение сознания, атония мускулатуры и расширение кровеносных сосудов
Важно: В период пребывания в состоянии гипноза сохраняется вербальный контакт, ЭКГ показывает состояния бодрствования: гипноз не является сноподобным состоянием.
Показанием является экстренное лечение отдельных симптомов (головные боли, страх, тремор, конверсионные расстройства)
Действие наступает быстро, однако его продолжительность ограничена
Обратная связь
Приобретение способности волевого контроля над вегетативными функциями тела посредством электронных приборов аудиализации и визуализации функций тела
Возможно оказание на биение сердца/пульс, ослабление мускулатуры и усиление кровотока
Психоаналитические методы, основанные на глубинной психологии
"Классический психоанализ"
Психоанализ является, с одной стороны, теорией для объяснения психологических и психопатологических феноменов, с другой стороны- психотерапевтическим методом
В основе теории- предположение, что решающие детерминанты человеческого поведения являются бессознательными
3 инстанции личности
- "Оно" (инстинкты, бессознательное, "принцип удовольствие")
- "Я" ("принцип реальности", сознание)
- "Сверх-Я" (инстанция совести, сверхсознание)
Согласно З. Фрейду, половой инстинкт (либидо) является решающим первичным инстинктом
Фазы психосексуального развития:
- оральная фаза (1-й год жизни)
- анальная фаза (2-й и 3-й годы жизни)
- фаллическо- эдипальная фаза (4-й и 5-й годы жизни)
- гениальная фаза (с пубертатного возраста)
Неврозы: неразрешенные, вытесненные конфликты раннего детского возраста, которые деактивируются в результате провоцирующих ситуаций
Невротические симптомы: неудачные попытки решения проблемы в качестве замены вытесненного конфликта
Механизмы защиты для нейтрализации частично неосознаваемых тенденций и избегание проблем преодоления: проекция, рационализация, конверсия (соматизация), сублимация, вытеснение, регрессия, идентификация, формирование реакций (сверхкомпенсация)
Показания
Неврозы, личностные расстройства и психосоматические заболевания
Критика
Выбор пациентов: "YAVIS"= молодой, привлекательный, вербализирующий, умный, социально успешный; высокие затраты;
Техника психоанализа
Анамнез, основанный на глубинной психологии, либо первичное психоаналитическое интервью
Классические стандартные методы при соблюдении установленных внешних рамочных условий (setting): пациент лежит на кушетке, аналитик сидит позади него
Многолетняя продолжительность лечения
Основным правилом лечения является "свободная ассоциация": требования к пациенту говорить все, что приходит ему в голову, с динамической позиции, что все в поведении определяется инстинктами
Цель терапии: осознание (вскрытие) патогенных биографических элементов посредством анализа переноса и сопротивления
Правило абстиненции для аналитика: воздерживаться от высказывания собственного мнения и избегать контакта с пациентом и его близкими вне терапии
Невроз переноса: в терапевтической ситуации пациентом переживаются вновь детские чувства, прежде всего, по отношению к самым близким людям, и происходит перенос на терапевта опыта, полученного пациентом в раннем детском возрасте
Сопротивление со стороны пациента осознанию неприятных чувств и импульсов: молчание, избегание определенных тем, пациент рассказывает о незначительных событиях, пропускает терапевтические сеансы
Терапевтические задачи аналитика: интерпретация материала из свободных ассоциаций, снов, сопротивление явлению переноса и ошибочных действий
Обратный перенос: общность представлений, чувств и способов реагирования терапевта, направленных на пациента
Психодинамическая психотерапия, основанная на глубинной психологии
Модификация стандартного психоаналитического метода:
Продолжительность: от 10 до 40ч, терапевтический сеанс проводится в положении сидя, образ действий терапевта более активный и направленный.
Лечение фокусировано на центральном конфликте, т. е. в центре внимания находится актуальная симптоматика м связи с историей жизни ("ситуации попыток и промахов").
Регрессия и перенос не играют большой роли, интерпретация и анализ сопротивления применяются только по отношению к актуальному конфликту.
Фокальная терапия
Запускающий конфликт в качестве фокуса
Индивидуальная психология А. Адлера
Значение врожденной "неполноценности органа" (например, пороки развития) и фрустрация и комплексы неполноценности как результат влияния патогенного воспитания в раннем детском возрасте
В качестве комбинаций либо сверх-компенсации развивается чрезмерное честолюбие и тщеславие, а также чрезмерное стремление к власти.
Аналитическая психология (К. Г. Юнг)
"Коллективное бессознательное: расширенное либидо как общий источник энергии души и личного бессознательного
Согласно Юнгу, коллективное бессознательное включает в себя древнейшие, постоянное повторяющиеся жизненные ситуации и проблемы (архетипы)
В процессе терапии пациент в ходе индивидуализации должен найти контакт с этими глубинами, чтобы вновь обрести самого себя. Пациент должен стать продуктивной фигурой.
(Аналитическая) групповая психотерапия
В большинстве случаев это гетерогенные группы пациентов ("закрытые" или "открытые", от 7 до 9 пациентов), что делает возможным содействие терапевтическому процессу посредством различных невротических структур, проблематики и социально-экономического статуса
Продолжительность: от 1 до 3 лет; частота сеансов: 2ч в неделю
Основное правило: "свободное взаимодействие"
"Мультиперсональный перенос"
Преимущества: группа является более реалистичным примером внешней социальной ситуации пациента по сравнению с "искусственно созданной ситуацией" индивидуальной терапии, одновременно она является и критическим зеркалом, и поддержкой; она более экономична (практика обеспечения)
Противопоказания для групповой терапии: пациенты со слабым "Я", а также легкоранимые пациенты с "красноречиво-самодовольным фасадом"
Опасность: притягательность эмоционального климата в группе, как следствие- "бегство в группу", создание новых, неблагоприятных отношений; переоценка возможностей групповой терапии
Другие психодинамические методы психотерапии
Парная и семейная терапия, системная терапия
Изменения отдельных элементов должны определяться с учетом и при переработке динамики семейных отношений
Анализ внутрисемейных образцов взаимодействия (генограмма: генеалогическое древо семьи в качестве биографии)
Основные правила семейной терапии: "Все должны открыто говорить друг с другом на все темы, прежде всего, на темы, которых ранее стремились избежать". Первичная роль терапевта- роль посредника в семейном диалоге, дающего возможность встретиться друг с другом
Устанавливаются определенные правила коммуникации
Высокие требования к мотивации и готовности к изменениям (одно- или двухнедельные сеансы в течение 2-3 лет!)
Стратегическая семейная терапия базируется на систематическом приеме, прежде всего, с применением так называемых парадоксальных вмешательств
-семейный прием: "Целое- это нечто большее, чем сумма отдельных частей", нарушены не только отдельные части, но и взаимосвязи в системе, имеющийся контекст определяется отношениями в систем.
Психодрама
Психотерапевтическая ролевая игра: при помощи группы пациент демонстрирует проблему из своей собственной жизни
Поведенческая терапия (VT)
Поведенческая терапия базируется на знаниях экспериментальной психологии, в особенности в области исследования учения и социальной теории учения. Актуальное наблюдаемое поведение пациента находится в центре внимания
К основным принципам относятся: ориентирование на проблему, действие и цель, помощь в самопомощи, а также эмпирическая основа. Кроме этого, усиленно применяются когнитивные теории ("когнитивно-бихевиористическая терапия"), в настоящее время используются также и аффективные элементы
Парадигма классического, инструментального или оперантного кондиционирования ("учиться на успехах") и обучение моделям
Условием для поведенческой терапии является активное сотрудничество пациента (домашнее задание, дневник/протокол)
Показания: тревога и панические расстройства, фобии, навязчивые расстройства и нарушения пищевого поведения, при депрессиях применяют когнитивную поведенческую терапию
Цель терапии: "переучивание неправильно выученного" либо "новое изучение невыученного"
Типично: строгое планирование отдельных терапевтических шагов, активность терапевта как учителя, а также активное участие в процессе самого пациента; образ действий в соответствии с 7-фазовой моделью Канфера
Антипатия: неприятный раздражитель связывается непосредственно с нежелательным поведением
Аннулирование: поведение редуцируется посредством исчезновения положительных последствий
Основу поведенческой терапии образует уравнение поведения (SORK-модель), с помощью которой объясняется поведением пациента:
- S= ситуативные раздражители (факторы окружающей среды, определяющие поведение)
- О= особенности организма (биологические факторы)
- R= реакции (симптомы)
- К= последствия (например, избирательное поведение)
Мультимодельная поведенческая терапия Лацаруса: интеграция нескольких различных методик
Конкретное планирование терапии
Описание проблемы
Анализ проблемы или поведения с целью выявления условий возникновения реакций, либо истории освоения нежелательных моделей поведения
Определение посредством анализа поведения:
- актуальной функциональной цепи: пусковой механизм-поведение-последствия
- функциональных взаимосвязей между раздражителем и реакций
Определение целей лечения
Объяснение принципов лечения и установление метода оценивания в форме опросников или посредством выполнения "домашних заданий"
Составные части интервью, ориентированного на поведенческую терапию
Описание проблемы
Развитие и пусковые механизмы
Точное описание проблемного поведения
Контекст: ситуация, внутрисемейные и партнерские отношения, соматические заболевания
Поддерживающие или содействующие факторы
Избирательное поведение
Стратегии преодоления
Представления о моделях заболеваний, метаанализ
Психосоциальная ситуация
Важные методы поведенческой терапии
Когнитивные методы
-когнитивная терапия А. Бека
-рационально-чувственная терапия А. Эллиса
Тренинг социальных компетенций
Техники контроля над стимулами
- систематическая десенсибилизация (in vivo, in sensu)
- перенасыщение раздражителем (flooding)
- аннулирование
- парадоксальное вмешательство
Техники контроля над последствиями
- аннулирование
- усиление
- лечение отвращений/антипатий ("методы наказания")
- "тайм-аут"
Обучение на основе модели
Техники самоконтроля
- остановка мыслей
- наблюдение за самим собой
Методы лечения
Техники присвоения (например, обучение на основе модели, тренинг уверенности в себе)
Техники устранения (например, систематическая десенсибилизация, перенасыщение раздражителем)
Когнитивные методы терапии
Систематическая десенсибилизация
Обусловливающий стимул связывается с состоянием, которое не может быть связано со страхом (физическое расслабление), посредством чего страх удается преодолеть
Принцип: снятие напряжения и страх являются двумя разными несовместимыми состояниями, которые невозможно объединить
Порядок проведения терапии:
- формирование иерархии страхов
- тренинг расслабления (снижение общего энергетического уровня)
-представление объекта, который вызывает наименьший страх, в расслабленном состоянии
- повышение иерархии страхов при физическом расслаблении и конкретная конфронтация с вызывающим страх объектом
Экспозиционный метод
Экспозиция: сначала in sensu (представление), затем in viv (ситуация, вызывающая опасение) ведет к запуску реакции (например, избирательное поведение)
Перенасыщение раздражителем (flooding):
Формируется иерархия страхов, и пациент сразу подвергается воздействию раздражителя, вызывающего максимальных страх (экспозиционное или конфронсационное лечение)
Следствием является аннулирование связи между раздражителем, вызывающим страх, и реакцией страха, а также отказ от избегательного поведения
Важно находится в ситуации до те пор, пока страх не отпустит (противодействие избирательному поведению)
Формирование социальных компетенций (тренинг социальных умений и навыков, тренинг уверенности в себе):
Контактный тренинг, проводимый в группах, часто посредством ролевых игр
Цель: развитие собственных требований и претензий (позволить себе их иметь), их высказывание и реализация, а также обучение уверенному поведению
Когнитивные методы терапии:
Развитие и сохранение психических расстройств связано с дисфункциональными предположениями: освоенные, не соответствующие реальности, нелогические, искаженные и сверхгенерализованные модели мышления и оценочные процессы
Большое значение имеет ведение ежедневных протоколов негативных (появляющихся автоматически) мыслей
- пациент учится самостоятельно наблюдать за проявлениями аффекта
- в итоге "автоматически появляющиеся" мысли и связанные с ними эмоции привязываются к негативно пережитым ситуациям
- как результат- взвешиваются альтернативные способы выражений мыслей и чувств
"Переатрибуция" направлена против заниженной самооценки или односторонней интерпретации пациента
Дальнейшие примеры когнитивного переструктурирования: дистанцирование, позитивное толкование, вызов
- "рационально-чувственная терапия" (RET, Ellis): разрушение нерациональных моделей мышления
- когнитивная поведенческая терапия депрессий (Beck et al.)
Самоуправление, методы самоконтроля
Важнейшим методом является самонаблюдение посредством ведения дневника или диаграмм поведения
Цель: управлять определенным поведением при помощи различных технологий, воздействие на поведение посредством контроля и изменения раздражителей, отвечающих за ошибочное нежелательное поведение; например, контроль над стимулами при нарушениях пищевого поведения или остановка мыслей ( техника самоконтроля для прерывания нежелательных размышлений и мыслей)
Межличностная психотерапия (IPT)
Форма стандартизированной краткосрочной терапии, применяемой преимущественно для лечения депрессий
Объединяет приемы психоанализа, поведенческой и коммуникационнной терапии, часто комбинируется с психофармакологической терапии (антидепрессанты)
Подчеркивается значение межчеловеческих проблем (конфликты с партнером, переживание потери); внутренние психические процессы учитываются в меньшей степени
Цель: редукция симптомов с улучшением социальных компетенций и расширением межличностных отношений
Продолжительность терапии: примерно 12-16 недель.
Техники межличностной терапии
Поддержка пациента в процессе выяснения эмоционального состояния, а также проверка реальности актуальных способов восприятия и поведения для улучшения межличностной коммуникации
Фокусирование на актуальных проблемах
Фазы лечения
Начальная фаза (с 1-го по 3-й сеанс): идентификация фокуса лечения из проблемных областей
- потеря, неадекватная печаль
- конфликт с близкими людьми
- смена ролей (например, развод, выход на пенсию)
- межличностный дефицит (например, изоляция)
Средняя фаза (с 4-го по 13-й сеанс): фокусировка и переработка существенных актуальных проблемных областей
Конечная фаза (с 14-го по 16-й сеанс): подведение итогов терапевтического процесса, тема расставания
Ориентированная на клиента психотерапевтическая беседа (К. Р. Роджерс)
Один из методов "гуманистической психологии"
В центре находятся переживание и цель развить позитивные силы человека и передать отсутствующий опыт принципиального одобрения собственной личности
Теория
Развитие определенных симптомов и расстройств (депрессия, страх, неуверенность, негативная самооценка) происходит тогда, когда люди только при определенных условий получают определенное признание, эмоциональную поддержку и понимание.
Необходимые качества терапевта (человеческие качества терапевта)
Безусловное принятие и эмоциональное уважение
Истинность/подлинность
Эмпатия
Цель терапии
Самостоятельное выяснение чувств, желаний и представлений "клиента" (помощь в самопомощи).
Терапевт поддерживает усилия пациента, направленные на самостоятельность в решении своих проблем.
Гуманистическая психотерапия
К методам гуманистической терапии относят, кроме прочих, гештальт-терапию Фридриха Перлса, биоэнергетику Александра Лоуэна и трансактивный анализ Эрика Берна (коммуникационная терапия, основанная на глубинной психологии).
Герд Лаукс
Ханс-Юрген Мёллер
Психиатрия и психотерапия
Справочник
Москва
"МеДпресс-информ", 2015. стр. 463-484