Психотерапия

Основные данные

Определение

Психотерапия объединяет в лечении психических и соматических расстройств и заболеваний психологические методы целенаправленного психического воздействия при сознательном использовании отношений между врачом и пациентом.

Новые методы исследований с применением фототехнологий могут свидетельствовать о том, что психотерапия приводит в действие не только психические феномены, но и вызывает доказуемые нейробиологические изменения!

Условия для проведения психотерапии

• Со стороны пациента

-мотивация, степень тяжести расстройства, способность к интроспекции/самонаблюдению

- способность к рефлексии (способность к критической самооценке)

- фрустрационная толерантность, готовность к конфликту, терпение

- коммуникабельность

• Со стороны врача/психотерапевта

- эмпатия (сочувствующее понимание), поддерживающее и убеждающее действие ("врач-наркотик")

-эмоциональная теплота (внимание)

- подлинность (аутентичность), способность к дистанцированию и эмоциональной нейтральности

-профессиональная компетентность/техники ведения беседы

В качестве важнейшего решающего фактора рассматриваются отношения "врач-пациент" (перенос и обратный перенос). Балинтовский группы важны для переработки проблем в отношениях "врач-пациент".

Основные элементы психотерапии

• Эмоциональные отношения

• Осознание проблемы, переработка конфликта

• Переориентировка

• Важным является создание доверительной основы

Основные элементы психотерапевтического процесса

• Осознание

• Эмоциональная встряска

• Формирование реалистического представления о цели

• Стабилизация посредством тренинга ожидаемых реакций на терапию

Психодинамика: внутренние психические процессы, образующие основу здорового и нарушенного переживания событий и поведения, базирующиеся главным образом на психоаналитическом учении о личности и болезни.

• Психосоциальные факторы риска: стресс (дистресс), личность группы риска (поведение типа А), жизненные события (критические события) в качестве пусковых механизмов.

Показания

• Психореактивные расстройства: реакции на стресс ("стрессовое заболевание"), сомато- психические расстройства (психические реакции на (тяжелые) соматические заболевания (например, у онкологических или диализных пациентов или в трансплантационной медицине))

• "Психоневрозы": страхи, фобии, обсессии, дистимия ("невротическая депрессия")

• "Неврозы":

-диссоциативные расстройства (конверсионные расстройства)

- соматоформные расстройства (нарушение соматизации, ипохондрическое расстройство); соматоформное болевое расстройство (психалгия), например, головная боль вазомоторного характера, фибромиалгия

- психовегетативные расстройства (неврастения=синдром истощения, вегетативная дистония, функциональное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция): психовегетативные симптомы как корреляты аффекты (соматизация аффекта)

• Психосоматическое заболевания

• "Невротический характер"/личностные расстройства:

- пограничные расстройства (слабость "Я", основное расстройство самосознания, незрелые формы противостояния конфликту ("расщепление"), нестабильность переживаний, поведения и в межличностных отношениях)

- нарциссические личностные расстройства (нереалистичная самооценка, эгоцентризм)

Опасность длительной психотерапии

• Выгоды от болезни

• Потеря повседневной реальности

• Неведение других заболеваний (соматических и психических)

Возможные негативные эффекты психотерапии

• Обострение имеющихся симптомов

• Появление новых симптомов (суицидальность, психотическая декомпенсация, злокачественная регрессия)

• Зависимость от терапии

• Появление суицидальности

• Психотическая декомпенсация

• Разрывы отношений/партнерства

• Психотерапия отношений/партнерства

• Психотерапия в качестве суррогата (замены) рутинным повседневным действиям

• Постановка нереалистичных жизненных целей

• Эгоцентризм

• Негативные эффекты наблюдаются, как правило, в процессе длительной стационарной психотерапии

Важно: Обязательным для назначения психотерапии является показаний, наличия соответствующей картины болезни и реалистичное целеполагание.

Обзор психотерапевтических методов

Существуют сотни (!) психотерапевтических методов, однако лишь немногие из них имеют под собой статистическую основу с подтверждением их эффективности

• "Накрывающая", поддерживающая психотерапия (например, методики расслабления)

• "Раскрывающая", основанная на глубинной психологии психотерапия (например, психоанализ)

• Методы, основанные на экспериментальной психологии учения (поведенческая терапия)

• Гуманистическая психотерапия (психотерапевтические беседы, гештальт-терапия, психодрама)

• Системная терапия (семейная терапия)

Индивидуальная, супружеская, семейная, групповая терапия.

Другие характеристики многочисленных видов психотерапии

• Методы терапии, воспроизводящие жизнь:

-психодрама

-гештальт-терапия

- трансляционный анализ

• Методы с особым вовлечением тела:

- группы случайных встреч

- концентративная двигательная терапия

-дыхательная терапия

-йога

• Формы терапии, при которых "человеческое бытие" воспринимается формально:

- анализ бытия

- анализ судьбы

• Методы терапии, в которых центральную роль играет обучение новому:

- поведенческая терапия

- переобучение

Научные доказательства эффективности:

• поведенческой терапии

• (краткосрочной) психотерапии, основанной на глубинной психологии и психоанализе

• разговорной психотерапии

• межличностной психотерапии

В настоящее время наблюдается тенденция ухода от "психотерапевтических школ" к созданию общего психотерапевтического учения, а также к специфической психотерапии определенных расстройств.

Поддерживающая психотерапия, "врачебная беседа", кризисное вмешательство

• Отсутствие психотерапевтических мероприятий так таковых, однако при наличии психотерапевтической функции

• Нет собственной методики, создается благодаря интуиции и личности врача

• Директивный способ (психагогическое лечение): доведение сознания пациента определенной жизненной философии, конкретные советы и т. д.

• Особенно важно дистанцирование от проблемы

Цели

• Извлечение уроков из болезни

• Установление положительных сигналов и изменений поведения

• Преодоление болезни (coping): сознательные усилия, направленные на эмоциональное, когнитивное и практическое и практическое преодоление стрессов, вызванных (соматическими) заболеваниями; типичные стили преодоления: отрицание, признание вины и депрессивный уход в себя

Показания

Прежде всего, психовегетативные, соматопсихические и "функционально"- психосоматическое расстройства.

Правила ведения беседы (Ermann, 1995)

Создание непринужденной, способствующей ведению беседы ситуации (время, пространство, терпение)

Равнозначное внимание соматическим, психическим и социальным аспектам заболевания, пока не подтвердится подозрение в направлении определенной этиологии (одновременная диагностика)

Учитывайте последствий и переработки болезни в личной, семейной и профессиональной сфере

Использование открытых вопросов и указаний: "Как Вы себя чувствовали на профилактическом осмотре?"- вместо "Вы испытывали страх при прохождении профилактического осмотра?"

Учитывайте динамики отношений "врач- пациент", прежде всего, особенностей коммуникации под воздействием регрессии, переноса и договоренности.

Основное психотерапевтическое и психосоматическое обеспечение

• Общая психотерапия как первичное обеспечение (для врачей общей практики, непсихиатров); промежуточная ступень между врачебной консультацией и специальной психотерапией

• Включает в себя, как правило, врачебную беседу, поддерживающую психотерапию, а также тренировочные методы (техники расслабления).

Кризисное вмешательство

Острые стрессы ведут к появлению опасных, критических жизненных ситуаций.

Процедура

• Экстренное вмешательство

• Построение отношений

• Высокая активность со стороны помощника

• Совместное развитие альтернативных вариантов решения проблемы

• Контактные предложения, привлечение социальной сети, "помощь для самопомощи"

Методы расслабления

• Научно обоснованные методы расслабления

- аутогенный тренинг

- прогрессивная мышечная релаксация Джекобсона

- обратная связь

• Суггестия (внушение)(аутосуггестия, гетеросуггестия) является одним из исходных лечебных средств (техники, вызывающие состояние транса)

Прогрессивная мышечная релаксация (ПМР)

Одна за другой расслабляются и напрягаются различные группы мышц с последующим распространением на все тело.

Аутогенный тренинг (Schulz), концентрированное расслабление

• Аутосуггестивный метод с переключением и перенастройка вегетативных функций, которые обычно недоступны, либо трудно доступны для волевого воздействия

• Проведение в определенной позе тела (поза "извозчика" или в положении лежа)

Основные упражнения

- "нижняя ступень": упражнения для сердца, дыхания, тела (солнечное сплетение) и головы, упражнения в состоянии покоя, силовые, согревающие

- "верхняя ступень": формальное создание намерения (медитационные техники)

• Цель: разорвать круг симптомов, вызывающих напряжение

• Контроль успешного результата: ощущение тепла (измерение температуры)

• Основными показаниями являются вегетативные расстройства регуляции и функциональные/психосоматические расстройства

Гипноз

• Гетеросуггестивные метод: посредством определенного внушения больной вводится в состояние транса, чтобы впоследствии при помощи других внушений осуществить определенные изменения

• Условием является наличием у пациента подверженности внушению

• Посредством постепенного гипнотического процесса вызываются сужение сознания, атония мускулатуры и расширение кровеносных сосудов

Важно: В период пребывания в состоянии гипноза сохраняется вербальный контакт, ЭКГ показывает состояния бодрствования: гипноз не является сноподобным состоянием.

• Показанием является экстренное лечение отдельных симптомов (головные боли, страх, тремор, конверсионные расстройства)

• Действие наступает быстро, однако его продолжительность ограничена

Обратная связь

• Приобретение способности волевого контроля над вегетативными функциями тела посредством электронных приборов аудиализации и визуализации функций тела

• Возможно оказание на биение сердца/пульс, ослабление мускулатуры и усиление кровотока

Психоаналитические методы, основанные на глубинной психологии

"Классический психоанализ"

• Психоанализ является, с одной стороны, теорией для объяснения психологических и психопатологических феноменов, с другой стороны- психотерапевтическим методом

• В основе теории- предположение, что решающие детерминанты человеческого поведения являются бессознательными

• 3 инстанции личности

- "Оно" (инстинкты, бессознательное, "принцип удовольствие")

- "Я" ("принцип реальности", сознание)

- "Сверх-Я" (инстанция совести, сверхсознание)

• Согласно З. Фрейду, половой инстинкт (либидо) является решающим первичным инстинктом

• Фазы психосексуального развития:

- оральная фаза (1-й год жизни)

- анальная фаза (2-й и 3-й годы жизни)

- фаллическо- эдипальная фаза (4-й и 5-й годы жизни)

- гениальная фаза (с пубертатного возраста)

• Неврозы: неразрешенные, вытесненные конфликты раннего детского возраста, которые деактивируются в результате провоцирующих ситуаций

• Невротические симптомы: неудачные попытки решения проблемы в качестве замены вытесненного конфликта

• Механизмы защиты для нейтрализации частично неосознаваемых тенденций и избегание проблем преодоления: проекция, рационализация, конверсия (соматизация), сублимация, вытеснение, регрессия, идентификация, формирование реакций (сверхкомпенсация)

Показания

Неврозы, личностные расстройства и психосоматические заболевания

Критика

Выбор пациентов: "YAVIS"= молодой, привлекательный, вербализирующий, умный, социально успешный; высокие затраты;

Техника психоанализа

• Анамнез, основанный на глубинной психологии, либо первичное психоаналитическое интервью

• Классические стандартные методы при соблюдении установленных внешних рамочных условий (setting): пациент лежит на кушетке, аналитик сидит позади него

• Многолетняя продолжительность лечения

• Основным правилом лечения является "свободная ассоциация": требования к пациенту говорить все, что приходит ему в голову, с динамической позиции, что все в поведении определяется инстинктами

• Цель терапии: осознание (вскрытие) патогенных биографических элементов посредством анализа переноса и сопротивления

• Правило абстиненции для аналитика: воздерживаться от высказывания собственного мнения и избегать контакта с пациентом и его близкими вне терапии

• Невроз переноса: в терапевтической ситуации пациентом переживаются вновь детские чувства, прежде всего, по отношению к самым близким людям, и происходит перенос на терапевта опыта, полученного пациентом в раннем детском возрасте

• Сопротивление со стороны пациента осознанию неприятных чувств и импульсов: молчание, избегание определенных тем, пациент рассказывает о незначительных событиях, пропускает терапевтические сеансы

• Терапевтические задачи аналитика: интерпретация материала из свободных ассоциаций, снов, сопротивление явлению переноса и ошибочных действий

• Обратный перенос: общность представлений, чувств и способов реагирования терапевта, направленных на пациента

Психодинамическая психотерапия, основанная на глубинной психологии

Модификация стандартного психоаналитического метода:

Продолжительность: от 10 до 40ч, терапевтический сеанс проводится в положении сидя, образ действий терапевта более активный и направленный.

Лечение фокусировано на центральном конфликте, т. е. в центре внимания находится актуальная симптоматика м связи с историей жизни ("ситуации попыток и промахов").

Регрессия и перенос не играют большой роли, интерпретация и анализ сопротивления применяются только по отношению к актуальному конфликту.

Фокальная терапия

Запускающий конфликт в качестве фокуса

Индивидуальная психология А. Адлера

• Значение врожденной "неполноценности органа" (например, пороки развития) и фрустрация и комплексы неполноценности как результат влияния патогенного воспитания в раннем детском возрасте

• В качестве комбинаций либо сверх-компенсации развивается чрезмерное честолюбие и тщеславие, а также чрезмерное стремление к власти.

Аналитическая психология (К. Г. Юнг)

• "Коллективное бессознательное: расширенное либидо как общий источник энергии души и личного бессознательного

• Согласно Юнгу, коллективное бессознательное включает в себя древнейшие, постоянное повторяющиеся жизненные ситуации и проблемы (архетипы)

• В процессе терапии пациент в ходе индивидуализации должен найти контакт с этими глубинами, чтобы вновь обрести самого себя. Пациент должен стать продуктивной фигурой.

(Аналитическая) групповая психотерапия

• В большинстве случаев это гетерогенные группы пациентов ("закрытые" или "открытые", от 7 до 9 пациентов), что делает возможным содействие терапевтическому процессу посредством различных невротических структур, проблематики и социально-экономического статуса

• Продолжительность: от 1 до 3 лет; частота сеансов: 2ч в неделю

• Основное правило: "свободное взаимодействие"

• "Мультиперсональный перенос"

• Преимущества: группа является более реалистичным примером внешней социальной ситуации пациента по сравнению с "искусственно созданной ситуацией" индивидуальной терапии, одновременно она является и критическим зеркалом, и поддержкой; она более экономична (практика обеспечения)

• Противопоказания для групповой терапии: пациенты со слабым "Я", а также легкоранимые пациенты с "красноречиво-самодовольным фасадом"

• Опасность: притягательность эмоционального климата в группе, как следствие- "бегство в группу", создание новых, неблагоприятных отношений; переоценка возможностей групповой терапии

Другие психодинамические методы психотерапии

Парная и семейная терапия, системная терапия

• Изменения отдельных элементов должны определяться с учетом и при переработке динамики семейных отношений

• Анализ внутрисемейных образцов взаимодействия (генограмма: генеалогическое древо семьи в качестве биографии)

• Основные правила семейной терапии: "Все должны открыто говорить друг с другом на все темы, прежде всего, на темы, которых ранее стремились избежать". Первичная роль терапевта- роль посредника в семейном диалоге, дающего возможность встретиться друг с другом

• Устанавливаются определенные правила коммуникации

• Высокие требования к мотивации и готовности к изменениям (одно- или двухнедельные сеансы в течение 2-3 лет!)

• Стратегическая семейная терапия базируется на систематическом приеме, прежде всего, с применением так называемых парадоксальных вмешательств

-семейный прием: "Целое- это нечто большее, чем сумма отдельных частей", нарушены не только отдельные части, но и взаимосвязи в системе, имеющийся контекст определяется отношениями в систем.

Психодрама

• Психотерапевтическая ролевая игра: при помощи группы пациент демонстрирует проблему из своей собственной жизни

Поведенческая терапия (VT)

• Поведенческая терапия базируется на знаниях экспериментальной психологии, в особенности в области исследования учения и социальной теории учения. Актуальное наблюдаемое поведение пациента находится в центре внимания

• К основным принципам относятся: ориентирование на проблему, действие и цель, помощь в самопомощи, а также эмпирическая основа. Кроме этого, усиленно применяются когнитивные теории ("когнитивно-бихевиористическая терапия"), в настоящее время используются также и аффективные элементы

• Парадигма классического, инструментального или оперантного кондиционирования ("учиться на успехах") и обучение моделям

• Условием для поведенческой терапии является активное сотрудничество пациента (домашнее задание, дневник/протокол)

• Показания: тревога и панические расстройства, фобии, навязчивые расстройства и нарушения пищевого поведения, при депрессиях применяют когнитивную поведенческую терапию

• Цель терапии: "переучивание неправильно выученного" либо "новое изучение невыученного"

• Типично: строгое планирование отдельных терапевтических шагов, активность терапевта как учителя, а также активное участие в процессе самого пациента; образ действий в соответствии с 7-фазовой моделью Канфера

• Антипатия: неприятный раздражитель связывается непосредственно с нежелательным поведением

• Аннулирование: поведение редуцируется посредством исчезновения положительных последствий

• Основу поведенческой терапии образует уравнение поведения (SORK-модель), с помощью которой объясняется поведением пациента:

- S= ситуативные раздражители (факторы окружающей среды, определяющие поведение)

- О= особенности организма (биологические факторы)

- R= реакции (симптомы)

- К= последствия (например, избирательное поведение)

• Мультимодельная поведенческая терапия Лацаруса: интеграция нескольких различных методик

Конкретное планирование терапии

• Описание проблемы

• Анализ проблемы или поведения с целью выявления условий возникновения реакций, либо истории освоения нежелательных моделей поведения

• Определение посредством анализа поведения:

- актуальной функциональной цепи: пусковой механизм-поведение-последствия

- функциональных взаимосвязей между раздражителем и реакций

• Определение целей лечения

• Объяснение принципов лечения и установление метода оценивания в форме опросников или посредством выполнения "домашних заданий"

Составные части интервью, ориентированного на поведенческую терапию

• Описание проблемы

• Развитие и пусковые механизмы

• Точное описание проблемного поведения

• Контекст: ситуация, внутрисемейные и партнерские отношения, соматические заболевания

• Поддерживающие или содействующие факторы

• Избирательное поведение

• Стратегии преодоления

• Представления о моделях заболеваний, метаанализ

• Психосоциальная ситуация

Важные методы поведенческой терапии

• Когнитивные методы

-когнитивная терапия А. Бека

-рационально-чувственная терапия А. Эллиса

• Тренинг социальных компетенций

• Техники контроля над стимулами

- систематическая десенсибилизация (in vivo, in sensu)

- перенасыщение раздражителем (flooding)

- аннулирование

- парадоксальное вмешательство

• Техники контроля над последствиями

- аннулирование

- усиление

- лечение отвращений/антипатий ("методы наказания")

- "тайм-аут"

• Обучение на основе модели

• Техники самоконтроля

- остановка мыслей

- наблюдение за самим собой

Методы лечения

• Техники присвоения (например, обучение на основе модели, тренинг уверенности в себе)

• Техники устранения (например, систематическая десенсибилизация, перенасыщение раздражителем)

• Когнитивные методы терапии

Систематическая десенсибилизация

• Обусловливающий стимул связывается с состоянием, которое не может быть связано со страхом (физическое расслабление), посредством чего страх удается преодолеть

• Принцип: снятие напряжения и страх являются двумя разными несовместимыми состояниями, которые невозможно объединить

• Порядок проведения терапии:

- формирование иерархии страхов

- тренинг расслабления (снижение общего энергетического уровня)

-представление объекта, который вызывает наименьший страх, в расслабленном состоянии

- повышение иерархии страхов при физическом расслаблении и конкретная конфронтация с вызывающим страх объектом

Экспозиционный метод

Экспозиция: сначала in sensu (представление), затем in viv (ситуация, вызывающая опасение) ведет к запуску реакции (например, избирательное поведение)

Перенасыщение раздражителем (flooding):

• Формируется иерархия страхов, и пациент сразу подвергается воздействию раздражителя, вызывающего максимальных страх (экспозиционное или конфронсационное лечение)

• Следствием является аннулирование связи между раздражителем, вызывающим страх, и реакцией страха, а также отказ от избегательного поведения

• Важно находится в ситуации до те пор, пока страх не отпустит (противодействие избирательному поведению)

Формирование социальных компетенций (тренинг социальных умений и навыков, тренинг уверенности в себе):

• Контактный тренинг, проводимый в группах, часто посредством ролевых игр

• Цель: развитие собственных требований и претензий (позволить себе их иметь), их высказывание и реализация, а также обучение уверенному поведению

Когнитивные методы терапии:

• Развитие и сохранение психических расстройств связано с дисфункциональными предположениями: освоенные, не соответствующие реальности, нелогические, искаженные и сверхгенерализованные модели мышления и оценочные процессы

• Большое значение имеет ведение ежедневных протоколов негативных (появляющихся автоматически) мыслей

- пациент учится самостоятельно наблюдать за проявлениями аффекта

- в итоге "автоматически появляющиеся" мысли и связанные с ними эмоции привязываются к негативно пережитым ситуациям

- как результат- взвешиваются альтернативные способы выражений мыслей и чувств

• "Переатрибуция" направлена против заниженной самооценки или односторонней интерпретации пациента

• Дальнейшие примеры когнитивного переструктурирования: дистанцирование, позитивное толкование, вызов

- "рационально-чувственная терапия" (RET, Ellis): разрушение нерациональных моделей мышления

- когнитивная поведенческая терапия депрессий (Beck et al.)

Самоуправление, методы самоконтроля

• Важнейшим методом является самонаблюдение посредством ведения дневника или диаграмм поведения

• Цель: управлять определенным поведением при помощи различных технологий, воздействие на поведение посредством контроля и изменения раздражителей, отвечающих за ошибочное нежелательное поведение; например, контроль над стимулами при нарушениях пищевого поведения или остановка мыслей ( техника самоконтроля для прерывания нежелательных размышлений и мыслей)

Межличностная психотерапия (IPT)

• Форма стандартизированной краткосрочной терапии, применяемой преимущественно для лечения депрессий

• Объединяет приемы психоанализа, поведенческой и коммуникационнной терапии, часто комбинируется с психофармакологической терапии (антидепрессанты)

• Подчеркивается значение межчеловеческих проблем (конфликты с партнером, переживание потери); внутренние психические процессы учитываются в меньшей степени

• Цель: редукция симптомов с улучшением социальных компетенций и расширением межличностных отношений

• Продолжительность терапии: примерно 12-16 недель.

Техники межличностной терапии

• Поддержка пациента в процессе выяснения эмоционального состояния, а также проверка реальности актуальных способов восприятия и поведения для улучшения межличностной коммуникации

• Фокусирование на актуальных проблемах

Фазы лечения

• Начальная фаза (с 1-го по 3-й сеанс): идентификация фокуса лечения из проблемных областей

- потеря, неадекватная печаль

- конфликт с близкими людьми

- смена ролей (например, развод, выход на пенсию)

- межличностный дефицит (например, изоляция)

• Средняя фаза (с 4-го по 13-й сеанс): фокусировка и переработка существенных актуальных проблемных областей

• Конечная фаза (с 14-го по 16-й сеанс): подведение итогов терапевтического процесса, тема расставания

Ориентированная на клиента психотерапевтическая беседа (К. Р. Роджерс)

• Один из методов "гуманистической психологии"

• В центре находятся переживание и цель развить позитивные силы человека и передать отсутствующий опыт принципиального одобрения собственной личности

Теория

Развитие определенных симптомов и расстройств (депрессия, страх, неуверенность, негативная самооценка) происходит тогда, когда люди только при определенных условий получают определенное признание, эмоциональную поддержку и понимание.

Необходимые качества терапевта (человеческие качества терапевта)

• Безусловное принятие и эмоциональное уважение

• Истинность/подлинность

• Эмпатия

Цель терапии

Самостоятельное выяснение чувств, желаний и представлений "клиента" (помощь в самопомощи).

Терапевт поддерживает усилия пациента, направленные на самостоятельность в решении своих проблем.

Гуманистическая психотерапия

К методам гуманистической терапии относят, кроме прочих, гештальт-терапию Фридриха Перлса, биоэнергетику Александра Лоуэна и трансактивный анализ Эрика Берна (коммуникационная терапия, основанная на глубинной психологии).

Герд Лаукс

Ханс-Юрген Мёллер

Психиатрия и психотерапия

Справочник

Москва

"МеДпресс-информ", 2015. стр. 463-484