Психотерапия

Пост обновлен день назад


Основные данные

Определение

Психотерапия объединяет в лечении психических и соматических расстройств и заболеваний психологические методы целенаправленного психического воздействия при сознательном использовании отношений между врачом и пациентом.

Новые методы исследований с применением фототехнологий могут свидетельствовать о том, что психотерапия приводит в действие не только психические феномены, но и вызывает доказуемые нейробиологические изменения!

Условия для проведения психотерапии

  • Со стороны пациента

-мотивация, степень тяжести расстройства, способность к интроспекции/самонаблюдению

- способность к рефлексии (способность к критической самооценке)

- фрустрационная толерантность, готовность к конфликту, терпение

- коммуникабельность

  • Со стороны врача/психотерапевта

- эмпатия (сочувствующее понимание), поддерживающее и убеждающее действие ("врач-наркотик")

-эмоциональная теплота (внимание)

- подлинность (аутентичность), способность к дистанцированию и эмоциональной нейтральности

-профессиональная компетентность/техники ведения беседы


В качестве важнейшего решающего фактора рассматриваются отношения "врач-пациент" (перенос и обратный перенос). Балинтовский группы важны для переработки проблем в отношениях "врач-пациент".


Основные элементы психотерапии

  • Эмоциональные отношения

  • Осознание проблемы, переработка конфликта

  • Переориентировка

  • Важным является создание доверительной основы

Основные элементы психотерапевтического процесса

  • Осознание

  • Эмоциональная встряска

  • Формирование реалистического представления о цели

  • Стабилизация посредством тренинга ожидаемых реакций на терапию

Психодинамика: внутренние психические процессы, образующие основу здорового и нарушенного переживания событий и поведения, базирующиеся главным образом на психоаналитическом учении о личности и болезни.

  • Психосоциальные факторы риска: стресс (дистресс), личность группы риска (поведение типа А), жизненные события (критические события) в качестве пусковых механизмов.

Показания

  • Психореактивные расстройства: реакции на стресс ("стрессовое заболевание"), сомато- психические расстройства (психические реакции на (тяжелые) соматические заболевания (например, у онкологических или диализных пациентов или в трансплантационной медицине))

  • "Психоневрозы": страхи, фобии, обсессии, дистимия ("невротическая депрессия")

  • "Неврозы":

-диссоциативные расстройства (конверсионные расстройства)

- соматоформные расстройства (нарушение соматизации, ипохондрическое расстройство); соматоформное болевое расстройство (психалгия), например, головная боль вазомоторного характера, фибромиалгия

- психовегетативные расстройства (неврастения=синдром истощения, вегетативная дистония, функциональное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция): психовегетативные симптомы как корреляты аффекты (соматизация аффекта)

  • Психосоматическое заболевания

  • "Невротический характер"/личностные расстройства:

- пограничные расстройства (слабость "Я", основное расстройство самосознания, незрелые формы противостояния конфликту ("расщепление"), нестабильность переживаний, поведения и в межличностных отношениях)

- нарциссические личностные расстройства (нереалистичная самооценка, эгоцентризм)

Опасность длительной психотерапии

  • Выгоды от болезни

  • Потеря повседневной реальности

  • Неведение других заболеваний (соматических и психических)

Возможные негативные эффекты психотерапии

  • Обострение имеющихся симптомов

  • Появление новых симптомов (суицидальность, психотическая декомпенсация, злокачественная регрессия)

  • Зависимость от терапии

  • Появление суицидальности

  • Психотическая декомпенсация

  • Разрывы отношений/партнерства

  • Психотерапия отношений/партнерства

  • Психотерапия в качестве суррогата (замены) рутинным повседневным действиям

  • Постановка нереалистичных жизненных целей

  • Эгоцентризм

  • Негативные эффекты наблюдаются, как правило, в процессе длительной стационарной психотерапии

Важно: Обязательным для назначения психотерапии является показаний, наличия соответствующей картины болезни и реалистичное целеполагание.

Обзор психотерапевтических методов

Существуют сотни (!) психотерапевтических методов, однако лишь немногие из них имеют под собой статистическую основу с подтверждением их эффективности

  • "Накрывающая", поддерживающая психотерапия (например, методики расслабления)

  • "Раскрывающая", основанная на глубинной психологии психотерапия (например, психоанализ)

  • Методы, основанные на экспериментальной психологии учения (поведенческая терапия)

  • Гуманистическая психотерапия (психотерапевтические беседы, гештальт-терапия, психодрама)

  • Системная терапия (семейная терапия)

Индивидуальная, супружеская, семейная, групповая терапия.


Другие характеристики многочисленных видов психотерапии

  • Методы терапии, воспроизводящие жизнь:

-психодрама

-гештальт-терапия

- трансляционный анализ

  • Методы с особым вовлечением тела:

- группы случайных встреч

- концентративная двигательная терапия

-дыхательная терапия

-йога

  • Формы терапии, при которых "человеческое бытие" воспринимается формально:

- анализ бытия

- анализ судьбы

  • Методы терапии, в которых центральную роль играет обучение новому:

- поведенческая терапия

- переобучение


Научные доказательства эффективности:

  • поведенческой терапии

  • (краткосрочной) психотерапии, основанной на глубинной психологии и психоанализе

  • разговорной психотерапии

  • межличностной психотерапии

В настоящее время наблюдается тенденция ухода от "психотерапевтических школ" к созданию общего психотерапевтического учения, а также к специфической психотерапии определенных расстройств.


Поддерживающая психотерапия, "врачебная беседа", кризисное вмешательство

  • Отсутствие психотерапевтических мероприятий так таковых, однако при наличии психотерапевтической функции

  • Нет собственной методики, создается благодаря интуиции и личности врача

  • Директивный способ (психагогическое лечение): доведение сознания пациента определенной жизненной философии, конкретные советы и т. д.

  • Особенно важно дистанцирование от проблемы

Цели

  • Извлечение уроков из болезни

  • Установление положительных сигналов и изменений поведения

  • Преодоление болезни (coping): сознательные усилия, направленные на эмоциональное, когнитивное и практическое и практическое преодоление стрессов, вызванных (соматическими) заболеваниями; типичные стили преодоления: отрицание, признание вины и депрессивный уход в себя

Показания

Прежде всего, психовегетативные, соматопсихические и "функционально"- психосоматическое расстройства.

Правила ведения беседы (Ermann, 1995)

Создание непринужденной, способствующей ведению беседы ситуации (время, пространство, терпение)

Равнозначное внимание соматическим, психическим и социальным аспектам заболевания, пока не подтвердится подозрение в направлении определенной этиологии (одновременная диагностика)

Учитывайте последствий и переработки болезни в личной, семейной и профессиональной сфере

Использование открытых вопросов и указаний: "Как Вы себя чувствовали на профилактическом осмотре?"- вместо "Вы испытывали страх при прохождении профилактического осмотра?"

Учитывайте динамики отношений "врач- пациент", прежде всего, особенностей коммуникации под воздействием регрессии, переноса и договоренности.

Основное психотерапевтическое и психосоматическое обеспечение

  • Общая психотерапия как первичное обеспечение (для врачей общей практики, непсихиатров); промежуточная ступень между врачебной консультацией и специальной психотерапией

  • Включает в себя, как правило, врачебную беседу, поддерживающую психотерапию, а также тренировочные методы (техники расслабления).

Кризисное вмешательство

Острые стрессы ведут к появлению опасных, критических жизненных ситуаций.

Процедура

  • Экстренное вмешательство

  • Построение отношений

  • Высокая активность со стороны помощника

  • Совместное развитие альтернативных вариантов решения проблемы

  • Контактные предложения, привлечение социальной сети, "помощь для самопомощи"

Методы расслабления

  • Научно обоснованные методы расслабления

- аутогенный тренинг

- прогрессивная мышечная релаксация Джекобсона

- обратная связь

  • Суггестия (внушение)(аутосуггестия, гетеросуггестия) является одним из исходных лечебных средств (техники, вызывающие состояние транса)

Прогрессивная мышечная релаксация (ПМР)

Одна за другой расслабляются и напрягаются различные группы мышц с последующим распространением на все тело.

Аутогенный тренинг (Schulz), концентрированное расслабление

  • Аутосуггестивный метод с переключением и перенастройка вегетативных функций, которые обычно недоступны, либо трудно доступны для волевого воздействия

  • Проведение в определенной позе тела (поза "извозчика" или в положении лежа)

Основные упражнения

- "нижняя ступень": упражнения для сердца, дыхания, тела (солнечное сплетение) и головы, упражнения в состоянии покоя, силовые, согревающие

- "верхняя ступень": формальное создание намерения (медитационные техники)

  • Цель: разорвать круг симптомов, вызывающих напряжение

  • Контроль успешного результата: ощущение тепла (измерение температуры)

  • Основными показаниями являются вегетативные расстройства регуляции и функциональные/психосоматические расстройства

Гипноз

  • Гетеросуггестивные метод: посредством определенного внушения больной вводится в состояние транса, чтобы впоследствии при помощи других внушений осуществить определенные изменения

  • Условием является наличием у пациента подверженности внушению

  • Посредством постепенного гипнотического процесса вызываются сужение сознания, атония мускулатуры и расширение кровеносных сосудов

Важно: В период пребывания в состоянии гипноза сохраняется вербальный контакт, ЭКГ показывает состояния бодрствования: гипноз не является сноподобным состоянием.

  • Показанием является экстренное лечение отдельных симптомов (головные боли, страх, тремор, конверсионные расстройства)

  • Действие наступает быстро, однако его продолжительность ограничена

Обратная связь

  • Приобретение способности волевого контроля над вегетативными функциями тела посредством электронных приборов аудиализации и визуализации функций тела

  • Возможно оказание на биение сердца/пульс, ослабление мускулатуры и усиление кровотока

Психоаналитические методы, основанные на глубинной психологии

"Классический психоанализ"

  • Психоанализ является, с одной стороны, теорией для объяснения психологических и психопатологических феноменов, с другой стороны- психотерапевтическим методом

  • В основе теории- предположение, что решающие детерминанты человеческого поведения являются бессознательными

  • 3 инстанции личности

- "Оно" (инстинкты, бессознательное, "принцип удовольствие")

- "Я" ("принцип реальности", сознание)

- "Сверх-Я" (инстанция совести, сверхсознание)

  • Согласно З. Фрейду, половой инстинкт (либидо) является решающим первичным инстинктом

  • Фазы психосексуального развития:

- оральная фаза (1-й год жизни)

- анальная фаза (2-й и 3-й годы жизни)

- фаллическо- эдипальная фаза (4-й и 5-й годы жизни)

- гениальная фаза (с пубертатного возраста)

  • Неврозы: неразрешенные, вытесненные конфликты раннего детского возраста, которые деактивируются в результате провоцирующих ситуаций

  • Невротические симптомы: неудачные попытки решения проблемы в качестве замены вытесненного конфликта

  • Механизмы защиты для нейтрализации частично неосознаваемых тенденций и избегание проблем преодоления: проекция, рационализация, конверсия (соматизация), сублимация, вытеснение, регрессия, идентификация, формирование реакций (сверхкомпенсация)

Показания

Неврозы, личностные расстройства и психосоматические заболевания

Критика

Выбор пациентов: "YAVIS"= молодой, привлекательный, вербализирующий, умный, социально успешный; высокие затраты;

Техника психоанализа

  • Анамнез, основанный на глубинной психологии, либо первичное психоаналитическое интервью

  • Классические стандартные методы при соблюдении установленных внешних рамочных условий (setting): пациент лежит на кушетке, аналитик сидит позади него

  • Многолетняя продолжительность лечения

  • Основным правилом лечения является "свободная ассоциация": требования к пациенту говорить все, что приходит ему в голову, с динамической позиции, что все в поведении определяется инстинктами

  • Цель терапии: осознание (вскрытие) патогенных биографических элементов посредством анализа переноса и сопротивления

  • Правило абстиненции для аналитика: воздерживаться от высказывания собственного мнения и избегать контакта с пациентом и его близкими вне терапии

  • Невроз переноса: в терапевтической ситуации пациентом переживаются вновь детские чувства, прежде всего, по отношению к самым близким людям, и происходит перенос на терапевта опыта, полученного пациентом в раннем детском возрасте

  • Сопротивление со стороны пациента осознанию неприятных чувств и импульсов: молчание, избегание определенных тем, пациент рассказывает о незначительных событиях, пропускает терапевтические сеансы

  • Терапевтические задачи аналитика: интерпретация материала из свободных ассоциаций, снов, сопротивление явлению переноса и ошибочных действий

  • Обратный перенос: общность представлений, чувств и способов реагирования терапевта, направленных на пациента

Психодинамическая психотерапия, основанная на глубинной психологии

Модификация стандартного психоаналитического метода:

Продолжительность: от 10 до 40ч, терапевтический сеанс проводится в положении сидя, образ действий терапевта более активный и направленный.

Лечение фокусировано на центральном конфликте, т. е. в центре внимания находится актуальная симптоматика м связи с историей жизни ("ситуации попыток и промахов").

Регрессия и перенос не играют большой роли, интерпретация и анализ сопротивления применяются только по отношению к актуальному конфликту.

Фокальная терапия

Запускающий конфликт в качестве фокуса


Индивидуальная психология А. Адлера

  • Значение врожденной "неполноценности органа" (например, пороки развития) и фрустрация и комплексы неполноценности как результат влияния патогенного воспитания в раннем детском возрасте

  • В качестве комбинаций либо сверх-компенсации развивается чрезмерное честолюбие и тщеславие, а также чрезмерное стремление к власти.

Аналитическая психология (К. Г. Юнг)

  • "Коллективное бессознательное: расширенное либидо как общий источник энергии души и личного бессознательного

  • Согласно Юнгу, коллективное бессознательное включает в себя древнейшие, постоянное повторяющиеся жизненные ситуации и проблемы (архетипы)

  • В процессе терапии пациент в ходе индивидуализации должен найти контакт с этими глубинами, чтобы вновь обрести самого себя. Пациент должен стать продуктивной фигурой.

(Аналитическая) групповая психотерапия

  • В большинстве случаев это гетерогенные группы пациентов ("закрытые" или "открытые", от 7 до 9 пациентов), что делает возможным содействие терапевтическому процессу посредством различных невротических структур, проблематики и социально-экономического статуса

  • Продолжительность: от 1 до 3 лет; частота сеансов: 2ч в неделю

  • Основное правило: "свободное взаимодействие"

  • "Мультиперсональный перенос"

  • Преимущества: группа является более реалистичным примером внешней социальной ситуации пациента по сравнению с "искусственно созданной ситуацией" индивидуальной терапии, одновременно она является и критическим зеркалом, и поддержкой; она более экономична (практика обеспечения)

  • Противопоказания для групповой терапии: пациенты со слабым "Я", а также легкоранимые пациенты с "красноречиво-самодовольным фасадом"

  • Опасность: притягательность эмоционального климата в группе, как следствие- "бегство в группу", создание новых, неблагоприятных отношений; переоценка возможностей групповой терапии

Другие психодинамические методы психотерапии


Парная и семейная терапия, системная терапия

  • Изменения отдельных элементов должны определяться с учетом и при переработке динамики семейных отношений

  • Анализ внутрисемейных образцов взаимодействия (генограмма: генеалогическое древо семьи в качестве биографии)

  • Основные правила семейной терапии: "Все должны открыто говорить друг с другом на все темы, прежде всего, на темы, которых ранее стремились избежать". Первичная роль терапевта- роль посредника в семейном диалоге, дающего возможность встретиться друг с другом

  • Устанавливаются определенные правила коммуникации

  • Высокие требования к мотивации и готовности к изменениям (одно- или двухнедельные сеансы в течение 2-3 лет!)

  • Стратегическая семейная терапия базируется на систематическом приеме, прежде всего, с применением так называемых парадоксальных вмешательств

-семейный прием: "Целое- это нечто большее, чем сумма отдельных частей", нарушены не только отдельные части, но и взаимосвязи в системе, имеющийся контекст определяется отношениями в систем.

Психодрама

  • Психотерапевтическая ролевая игра: при помощи группы пациент демонстрирует проблему из своей собственной жизни

Поведенческая терапия (VT)

  • Поведенческая терапия базируется на знаниях экспериментальной психологии, в особенности в области исследования учения и социальной теории учения. Актуальное наблюдаемое поведение пациента находится в центре внимания

  • К основным принципам относятся: ориентирование на проблему, действие и цель, помощь в самопомощи, а также эмпирическая основа. Кроме этого, усиленно применяются когнитивные теории ("когнитивно-бихевиористическая терапия"), в настоящее время используются также и аффективные элементы

  • Парадигма классического, инструментального или оперантного кондиционирования ("учиться на успехах") и обучение моделям

  • Условием для поведенческой терапии является активное сотрудничество пациента (домашнее задание, дневник/протокол)

  • Показания: тревога и панические расстройства, фобии, навязчивые расстройства и нарушения пищевого поведения, при депрессиях применяют когнитивную поведенческую терапию

  • Цель терапии: "переучивание неправильно выученного" либо "новое изучение невыученного"

  • Типично: строгое планирование отдельных терапевтических шагов, активность терапевта как учителя, а также активное участие в процессе самого пациента; образ действий в соответствии с 7-фазовой моделью Канфера

  • Антипатия: неприятный раздражитель связывается непосредственно с нежелательным поведением

  • Аннулирование: поведение редуцируется посредством исчезновения положительных последствий

  • Основу поведенческой терапии образует уравнение поведения (SORK-модель), с помощью которой объясняется поведением пациента:

- S= ситуативные раздражители (факторы окружающей среды, определяющие поведение)

- О= особенности организма (биологические факторы)

- R= реакции (симптомы)

- К= последствия (например, избирательное поведение)

  • Мультимодельная поведенческая терапия Лацаруса: интеграция нескольких различных методик

Конкретное планирование терапии

  • Описание проблемы

  • Анализ проблемы или поведения с целью выявления условий возникновения реакций, либо истории освоения нежелательных моделей поведения

  • Определение посредством анализа поведения:

- актуальной функциональной цепи: пусковой механизм-поведение-последствия

- функциональных взаимосвязей между раздражителем и реакций

  • Определение целей лечения

  • Объяснение принципов лечения и установление метода оценивания в форме опросников или посредством выполнения "домашних заданий"

Составные части интервью, ориентированного на поведенческую терапию

  • Описание проблемы

  • Развитие и пусковые механизмы

  • Точное описание проблемного поведения

  • Контекст: ситуация, внутрисемейные и партнерские отношения, соматические заболевания

  • Поддерживающие или содействующие факторы

  • Избирательное поведение

  • Стратегии преодоления

  • Представления о моделях заболеваний, метаанализ

  • Психосоциальная ситуация

Важные методы поведенческой терапии

  • Когнитивные методы

-когнитивная терапия А. Бека

-рационально-чувственная терапия А. Эллиса

  • Тренинг социальных компетенций

  • Техники контроля над стимулами

- систематическая десенсибилизация (in vivo, in sensu)

- перенасыщение раздражителем (flooding)

- аннулирование

- парадоксальное вмешательство

  • Техники контроля над последствиями

- аннулирование

- усиление

- лечение отвращений/антипатий ("методы наказания")

- "тайм-аут"

  • Обучение на основе модели

  • Техники самоконтроля

- остановка мыслей

- наблюдение за самим собой

Методы лечения

  • Техники присвоения (например, обучение на основе модели, тренинг уверенности в себе)

  • Техники устранения (например, систематическая десенсибилизация, перенасыщение раздражителем)

  • Когнитивные методы терапии

Систематическая десенсибилизация

  • Обусловливающий стимул связывается с состоянием, которое не может быть связано со страхом (физическое расслабление), посредством чего страх удается преодолеть

  • Принцип: снятие напряжения и страх являются двумя разными несовместимыми состояниями, которые невозможно объединить

  • Порядок проведения терапии:

- формирование иерархии страхов

- тренинг расслабления (снижение общего энергетического уровня)

-представление объекта, который вызывает наименьший страх, в расслабленном состоянии

- повышение иерархии страхов при физическом расслаблении и конкретная конфронтация с вызывающим страх объектом


Экспозиционный метод

Экспозиция: сначала in sensu (представление), затем in viv (ситуация, вызывающая опасение) ведет к запуску реакции (например, избирательное поведение)

Перенасыщение раздражителем (flooding):

  • Формируется иерархия страхов, и пациент сразу подвергается воздействию раздражителя, вызывающего максимальных страх (экспозиционное или конфронсационное лечение)

  • Следствием является аннулирование связи между раздражителем, вызывающим страх, и реакцией страха, а также отказ от избегательного поведения

  • Важно находится в ситуации до те пор, пока страх не отпустит (противодействие избирательному поведению)

Формирование социальных компетенций (тренинг социальных умений и навыков, тренинг уверенности в себе):

  • Контактный тренинг, проводимый в группах, часто посредством ролевых игр

  • Цель: развитие собственных требований и претензий (позволить себе их иметь), их высказывание и реализация, а также обучение уверенному поведению

Когнитивные методы терапии:

  • Развитие и сохранение психических расстройств связано с дисфункциональными предположениями: освоенные, не соответствующие реальности, нелогические, искаженные и сверхгенерализованные модели мышления и оценочные процессы

  • Большое значение имеет ведение ежедневных протоколов негативных (появляющихся автоматически) мыслей

- пациент учится самостоятельно наблюдать за проявлениями аффекта

- в итоге "автоматически появляющиеся" мысли и связанные с ними эмоции привязываются к негативно пережитым ситуациям

- как результат- взвешиваются альтернативные способы выражений мыслей и чувств

  • "Переатрибуция" направлена против заниженной самооценки или односторонней интерпретации пациента

  • Дальнейшие примеры когнитивного переструктурирования: дистанцирование, позитивное толкование, вызов

- "рационально-чувственная терапия" (RET, Ellis): разрушение нерациональных моделей мышления

- когнитивная поведенческая терапия депрессий (Beck et al.)


Самоуправление, методы самоконтроля

  • Важнейшим методом является самонаблюдение посредством ведения дневника или диаграмм поведения

  • Цель: управлять определенным поведением при помощи различных технологий, воздействие на поведение посредством контроля и изменения раздражителей, отвечающих за ошибочное нежелательное поведение; например, контроль над стимулами при нарушениях пищевого поведения или остановка мыслей ( техника самоконтроля для прерывания нежелательных размышлений и мыслей)

Межличностная психотерапия (IPT)

  • Форма стандартизированной краткосрочной терапии, применяемой преимущественно для лечения депрессий

  • Объединяет приемы психоанализа, поведенческой и коммуникационнной терапии, часто комбинируется с психофармакологической терапии (антидепрессанты)

  • Подчеркивается значение межчеловеческих проблем (конфликты с партнером, переживание потери); внутренние психические процессы учитываются в меньшей степени

  • Цель: редукция симптомов с улучшением социальных компетенций и расширением межличностных отношений

  • Продолжительность терапии: примерно 12-16 недель.

Техники межличностной терапии

  • Поддержка пациента в процессе выяснения эмоционального состояния, а также проверка реальности актуальных способов восприятия и поведения для улучшения межличностной коммуникации

  • Фокусирование на актуальных проблемах

Фазы лечения

  • Начальная фаза (с 1-го по 3-й сеанс): идентификация фокуса лечения из проблемных областей

- потеря, неадекватная печаль

- конфликт с близкими людьми

- смена ролей (например, развод, выход на пенсию)

- межличностный дефицит (например, изоляция)

  • Средняя фаза (с 4-го по 13-й сеанс): фокусировка и переработка существенных актуальных проблемных областей

  • Конечная фаза (с 14-го по 16-й сеанс): подведение итогов терапевтического процесса, тема расставания

Ориентированная на клиента психотерапевтическая беседа (К. Р. Роджерс)

  • Один из методов "гуманистической психологии"

  • В центре находятся переживание и цель развить позитивные силы человека и передать отсутствующий опыт принципиального одобрения собственной личности

Теория

Развитие определенных симптомов и расстройств (депрессия, страх, неуверенность, негативная самооценка) происходит тогда, когда люди только при определенных условий получают определенное признание, эмоциональную поддержку и понимание.

Необходимые качества терапевта (человеческие качества терапевта)

  • Безусловное принятие и эмоциональное уважение

  • Истинность/подлинность

  • Эмпатия

Цель терапии

Самостоятельное выяснение чувств, желаний и представлений "клиента" (помощь в самопомощи).

Терапевт поддерживает усилия пациента, направленные на самостоятельность в решении своих проблем.


Гуманистическая психотерапия

К методам гуманистической терапии относят, кроме прочих, гештальт-терапию Фридриха Перлса, биоэнергетику Александра Лоуэна и трансактивный анализ Эрика Берна (коммуникационная терапия, основанная на глубинной психологии).


Герд Лаукс

Ханс-Юрген Мёллер

Психиатрия и психотерапия

Справочник

Москва

"МеДпресс-информ", 2015. стр. 463-484