Расстройства сна

Пост обновлен окт. 22


Синонимы

Бессонница, сон, не приносящий отдыха

С помощью электорофизиологических измерений различают следующие виды сна:

  • Синхронизированный, ортодоксальный сон без быстрого движения глаз (стадия 1-4)

- стадия 1: переход в состояние сна

- стадия 3 и4 = глубокий сон

  • Десинхронизированный, парадоксальный быстрый сон: обычно течение ночи характеризуется наличием 4-6 фаз быстрого сна. Стадии глубокого сна достигаются только в первые два цикла.

Методика

  • Стандартная полиграфия сна (ЭЭГ, ЭКГ, оксиметрия, электроокулография (исследование глазных мышц), электромиография)

  • При подозрении на ночные нарушения регуляции дыхания (остановка дыхания во время сна- апноэ): необходим дополнительный терморезистер (определитель дыхания) и дыхательный специальный датчик для регистрации дыхания

  • При подозрении на ночные движения нижних конечностей дополнительно ЭМГ (уровень насыщения кислородом и частота пульса)

  • Лабораторные исследования сна проводятся, как правило, в течение 3 ночей (1 ночь в качестве так называемой адаптационнной ночи)

  • Основной опорой мануально- визуальной оценки полисомнограмм является руководство Rechtschaffen и Kales.

Определение

  • Сон- индивидуальный, отчасти очень многообразный, активный физиологический процесс. С возрастом сокращается период глубокого сна, и сон становится менее эффективным. Без знания о текущем времени на часах циркадный ритм человека составляет 25ч

  • О расстройстве сна, требующем соответствующего лечения, можно вести речь, если пациент чувствуют себя уставшем в течение дня вследствие нарушенного ночного сна и если данное расстройство сна сохраняется в течение более 4 недель.

Эпидемиология

  • Около 10% населения страдают расстройствами сна: имеют проблемы с засыпанием и пробуждением, при этом 5 % нуждаются в лечении

  • На нарушения сна жалуются около 20 % пациентов соматических клиник

  • Около 5 % мужчин и примерно 12 % женщин принимают выписанные по рецепту врача седативные и снотворные лекарственные средства (особенно женщины после 40 лет и пожилые мужчины)

  • Примерно 1 млн человек в Германии страдают нарушениями сна, связанными с кратковременной остановкой дыхания во время сна (часто данное расстройство остается невыясненным)

Этиопатогенез

  • Биологическая гипотеза: нарушение регуляции системы нейротрансмиттеров серотонина, холина, и гамма- аминомасляной кислоты

  • Бессонница, вызванная органическими причинами

- синдром беспокойных ног

- синдром ночного апноэ

- заболевания сердца и легких (например, бронхиальная астма, сердечная недостаточность)

- почечная недостаточность

-заболевания эндокринной системы (например, гипертиреоз)

- истощающие (например, сахарный диабет, железодефицитная анемия) и лихорадочные заболевания

хронические боли

  • Синдром ночного апноэ: факторы риска: принадлежность к мужскому полу, избыточная масса тела, ретрогнатия (аномалия челюсти), сужение верхних дыхательных путей, психофармакологические препараты

  • Психологические аспекты:

- с точки зрения теории учения, небольшой интерес представляют процессы формирования неправильного отношения ко сну

- значение профессиональных и психосоциальных факторов: жизненный ритм, работа по сменам и т.д.

  • Изначально важную роль играет неправильная гигиена сна (нарушающее сон поведение: нерегулярное время для сна, сон днем, содержащие кофеин напитки или физические нагрузки по вечерам, неудобная кровать, слишком теплая спальня и др.

Возможные причины расстройства сна

  • Психореактивные:

- страх

-волнение

-неприятности

  • Ситуативные:

- влияние окружающей среды

- сдвиг/перенос времени

  • Психиатрические:

- депрессии

- психозы

- психоорганический синдром

- неврозы

Неврологические:

- синдром беспокойных ног

- клинический спазм мышц

- болевые синдромы

Терапевтические:

- сердечно-сосудистые

- легочные

- инфекционные болезни

-тяжелые истощающие заболевания

- тяжелые истощающие заболевания

Фармакогенные:

- алкоголь

- кофеин

- наркотики

- диуретики

- стимуляторы

-бета-блокаторы

-ноотропы

  • Первичная "идиопатическая" бессонница

Классификация

  • Феноменология: расстройства засыпания и сна, раннее утреннее пробуждение

  • Бессонница при психическом расстройстве ( 70% психически больных имеют расстройства сна, например, при аффективных психозах)

  • Первичная (психофизическая) бессонница: особую форму представляет собой идиопатическая бессонница (начало в раннем детстве)

Международная классификация расстройства сна- 2

  • Бессонница/гипосомния

  • Гиперсомния (нарколепсия)

  • Вызванные сном нарушения дыхания (например, синдром ночного апноэ)

  • Циркадные расстройства сна-бодрствования (ритма сна-бодрствования)

  • Парасомнии

  • Вызванные сном двигательные расстройства )синдром беспокойных ног. ночные миоклонии)

Основные симптомы

  • Бессонница: типичным является страх и тревога перед потерей сна, раздумья, а также навязчивое возвращение к мыслям о недостаточном сне с опасением возникновения негативных последствий

  • Последствия: сбой вегетативного биологического ритма, усталость и разбитость днем, снижение концентрации внимания и работоспособности, а также дисфорическое настроение

  • Гиперсомния характеризуется выраженной сонливостью в течение дня и внезапными приступами сна

  • Нарушения ритма сна-бодрствования: перемена биологического ритма с потерей ночного сна и гипертонией в течение дня

  • Парасомнии:

- хождение во время сна (сомнамбулизм): покидание постели и выход за пределы спальни, хождение во сне, часто связанное с риском травматизации; отсутствие на следующее утро воспоминаний об этом (амнезия)

- ночные страхи: на протяжении 1/3 сна присутствуют и паника, сопровождающиеся сильным возбуждением и громкими, наутро после этого- амнезия

- ночные кошмары: "живые", страшные сны, содержание которых связано с угрозой для жизни или личной безопасности; часто развиваются при личностных расстройствах

- важно: исключить возможные фармакологические причины

Синдром беспокойных ног ( СБН): храп и дневная усталость

Диагноз: индекс апноэ > 10 (фазы апноэ/часы- время сна)


Критерии для установления симптомов и анамнеза у пациентов, страдающих бессонницей(Hajak и Ruther, 1995)


1, Форма расстройства сна

  • Расстройства засыпания

  • Расстройство непрерывного сна (например, кратковременные пробуждения во время сна, проблемы заснуть вновь)

  • Раннее утреннее пробуждения

  • Сон, не приносящий отдых

2, Симптоматика в период сна

  • Когнитивная эмоциональная активность в ночной фазе (например, круговорот мыслей, раздумья, терзания)

  • Сопутствующие вегетативные симптомы (например, напряженность, беспокойство, сердцебиение)

  • Специальные симптомы: нарушение дыхания, беспокойство ног, кошмарные сны, боли, приступы страха)

3. Самочувствие в течение дня

  • Вигильность (настороженность) (например, усталость или дневной сон)

  • Активность и выносливость

  • Неспособность концентрироваться, сниженная работоспособность

  • Эмоциональное состояние и общее самочувствие

4. Свойства сна

  • Время, проводимое в постели, и продолжительность сна

  • Регулярность периодов сна

  • Характеристика структуры вечернего времени и привычки, характерные для периода засыпания

5. Течение и продолжительность расстройства сна

6. Характеристика сна до появления заболевания

7. Предварительное лечение

  • Самолечение (например, алкоголь, снотворное, имеющиеся в свободной продаже, т. е. без рецепта)

  • Немедикаментозное лечение (например, аутогенный тренинг)

  • Снотворное

  • Форма, время и дозировка принимаемых медикаментов)

8. Психиатрический и органический анамнез и симптоматика

9. Специальные параметры влияния

  • Ситуация в личной и профессиональной жизни

  • Ухудшающие или улучшающие сон жизненные обстоятельства или манера поведения

  • Физические влияния окружающей обстановки

Диагностика. Критерии

  • В соответствии с критериями ВОЗ, речь о диагнозе "бессонница" можно вести в том случае, если жалобы продолжаются в течение 1 месяца и проблемы со сном возникают не реже 3 раз в неделю, при этом наблюдается ухудшение самочувствия днем

  • Важную роль играет исследование связанной со сном ситуации, а также дополнительное изучение подробного и психиатрического анамнеза, принимая во внимание возможность обнаружения органической патологии и учитывая ситуацию в личной и профессиональной жизни больного

  • Опросники, касающиеся сна, и дневники сна служат для идентификации повреждающих сон факторов и дают указания для гигиены сна и привычек

  • Специальные исследования, такие как полисомнография, проводятся специалистами в профессиональных лабораториях и клиниках по изучению сна. Полисомнография служит для получения профиля сна и дает сведения о форме и степени тяжести расстройства, а также помогает при планировании лечения. Некоторые расстройства сна, вызванные органическими причинами (например, синдром кратковременной остановки дыхания во время сна и периодические движения ног), выявляются именно посредством сомнографии

Дифференциальная диагностика

  • В первую очередь должны быть исключены органические или симптоматические причины бессонницы

  • Первичная (психофизиологическая) бессонница встречается у 1/3 пациентов с расстройствами сна

Диагностические критерии ВОЗ для бессонницы

  • Жалобы на расстройства засыпания, непрерывного сна или низкое качество сна

  • Расстройства сна имеют место минимум 3 раза в неделю в течение не менее 1 месяца

  • Имеет место чрезвычайная обеспокоенность расстройством сна ночью и повышенная обеспокоенность негативными последствиями расстройства сна днем

  • Неудовлетворительная продолжительность и/или качество сна ведут либо к явному дистрессу, либо оказывают негативное воздействие на социальную и профессиональную работоспособность

Важно:

  • Депрессии практически всегда связаны с расстройствами сна.

  • Часто следует принимать во внимание возможные фармакогенные причины появления расстройства сна.

  • Дифференциальная диагностика гиперсомнии

  • Нарколепсия: истинная, начавшаяся в детском возрасте, характеризующаяся дневными приступами сна с катаплексией (потеря аффективного мышечного тонуса) и галлюцинациями в период засыпания

Дневник сна ( в течение 10 дней)

Вопросы:

Когда Вы легли спать прошлой ночью?

Сколько времени Вам необходимо для того, чтобы заснуть?

Сколько раз Вы просыпались прошлой ночью?

Как долго Вы спали?

В котором часу утром Вы проснулись?

Как Вы себя чувствовали, когда проснулись?

  • отдохнувшим

  • немного отдохнувшем

  • уставшим

Сколько раз в течение дня Вы дремали?

В течение дня Вы принимаете указанные вещества?

  • Кофеин (за 6 ч до сна)

  • Алкоголь (за 1 ч до сна)

  • Лекарственные средства:_________________________

Как Вы оцениваете по 5-бальной шкале (от1 до 5) Ваше настроение и работоспособность в течение дня?

  • 5 хорошее настроение и работоспособность

  • 4

  • 3

  • 2

  • 1 депрессивность и апатичность, вялость

Основные показания для полисомнографии:

  • Тяжелая бессонница, негативно отражающаяся на самочувствии днем

  • Хроническая и резистентная к терапии бессонница

  • Подозрение на бессонницу, вызванную органическими причинами

  • Бессонница как следствие специальных расстройств, таких как лунатизм или эпилептические припадки

  • Несоответствия характеристик сна, данных самим пациентом и его партнером

  • Подозрения на ошибочное восприятие состояния сна пациентом

Лечение

Мультимодальное, психологическое/психотерапевтическое и фармакологическое

  • Обеспечить достаточную физическую активность и ограничить дневной сон взрослым людям, уменьшить внутреннее напряжение, вызванное невыполненным планом дня

  • Первичное лечение основных органических заболеваний, являющихся причинами расстройства, часто приводит к устранению проблем со сном

  • Основы психологического лечения

- информирование, обучение и консультирование по вопросам продолжительности сна

- устранение факторов, мешающих сну (например, шум, изменение температуры воздуха в спальне)

- ложиться в постель только на период ночного сна, не нарушая причинно-следственную связь "кровать=сон"

- переориентировка пациента, который сначала имел другое заболевания, так, чтобы у него появилась убежденность в том, что расстройство сна является причиной, а не следствием.


Информация о сне

  • Необходимо учитывать индивидуальные отличия: не каждый человек нуждается в 7-8 часовом сне, более короткий сон тоже может быть достаточным для полноценного отдыха

  • Сон не всегда должен быть хорошим, "плохие ночи"- это нормально

  • С возрастом могут меняться продолжительность и качество сна

  • Плохой сон не имеет угрожающих жизни последствий: например, нарушения функций сердца или головного мозга

  • Увеличение времени, проводимого в постели, часто ухудшает сон

  • Размышления о бессоннице и опасения негативных последствий замедляют наступление сна

  • Часто имеет место несоответствие собственной оценки сна и частоты ночных пробуждений


  • Психотерапевтические мероприятия

-техники расслабления (мышечная релаксация по Джекобсону, аутогенный тренинг, йога)

Важно: Расслабляющим техникам следует не только обучиться, но и активно применять их на практике.

- объяснение правил гигиены сна

- дневник сна и сновидений: самоанализ и самонаблюдение (пациент становится со-терапевтом

ступенчатый активный гипноз: основная ступень аутогенного тренинга и аксиоматического формирования намерений (например, сон приходит, сон уходит)

  • Техники поведенческой терапии

- парадоксальное намерение: расслабленно лежать в кровати, с открытыми глазами и намерением не спать- это приводит к более скорому засыпанию

- ограничение сна: ограничение и последующее постепенное продление времени, проводимого в постели

- контроль стимулов: корректировка негативных установок, связанных с периодом засыпания, посредством систематической десенсибилизации

- изменение отношения: посредством проработки лежащих в основе конфликтов удалить сон из группы основополагающих жизненных моментов; развитие стратегии более эффективного решения конфликтов

- когнитивная фокусировка: отвлечение, концентрация на успокаивающих и приятных мыслях

- тренинг остановки мыслей: техника лечения ночных раздумий

  • Лечение

- чаще всего больному назначаются бензодиазепины- гипнотики, зопиклон или золпидем

- прием гипнотиков должен быть ограничен во времени привыкания или зависимости и назначаться исключительно при необходимости!

- учитывать возможность накопления (кумуляции, остаточные явления) и явления отмены при резком прекращении употребления препарата.


Руководство Германского общества изучения проблем сна и медицины сна:

Клинический алгоритм "сна, не способствующего полноценному отдыху". www.dgsm.de

Особенности специфических расстройств сна

- синдром беспокойных ног: леводопа или агонисты дофамина (например, прамипексол)

- Нарколепсия

- синдром краткосрочной остановки дыхания во время сна: здесь противопоказаны бензодиазепин-гипнотики.

- ночная CPAP- терапия (Continuous Positive Airwaj Pressure= назальная продолжительная вентиляция легких)

Течение

  • В случае, если мешающие сну факторы не устранены или их влияние не редуцированно, возникает опасность развития хронического течения

  • Типично развитие самостоятельности посредством "гиперактивации" и при устранении причины: психофизиологическое перевозбуждение с мешающими засыпанию мыслями и развитие замкнутого круга хронической бессонницы

  • Ухудшение социальных компетенций (снижение профессиональных достижений и социальных контактов)

  • Причина роста уровня несчастных случаев (усталость, снижение концентрации внимания)

  • Коморбидность: часто сопровождается тревогой и депрессией, злоупотреблением алкоголем и наркотиками.


Герд Лаукс

Ханс-Юрген Меллер

Психиатрия и психотерапия

Справочник

Москва

"МеДпресс-информ", 2015. стр.223-242.



Просмотров: 14