Тактика при терапии антидепрессантами

Пост обновлен июнь 30

Лечение депрессивных расстройств проводят в несколько этапов, зависит от наличия и целесообразности профилактического лечения.



Терапия обострения депрессии

Первый этап

  • Препараты выбора- сертралин, тианептин, флуоксетин, пароксетин, ципрамил и др.

  • При отсутствии эффекта в течение первых 3 недель лечения суточную дозу антидепрессанта следует увеличить до максимальной.

Второй этап

  • При отсутствии эффекта показана смена препарата на антидепрессант с иным механизмом действия.

Третий этап

  • Комбинированная терапия.

Цель комбинированной терапии антидепрессантов- усиление антидепрессивного эффекта. Однако влияние препаратов друг на друга может быть как положительным, так и отрицательным. Наиболее характерным примером отрицательного взаимодействия является негативный результат одновременного использования ингибиторов моноаминооксидазы и трициклических антидепрессантов. Однако при умелом использовании фармакодинамических свойств нескольких препаратов можно значительно расширить терапевтические возможности антидепрессивной терапии. Как правило, комбинацию антидепрессантов используют при лечении резистентных депрессий при неэффективности других стратегий. Четвертый этап

  • Электросудорожная терапия.

Показания к электросудорожный терапии (Mashford M.,1994)

  • Депрессия с психотическими проявлениями (бред, галлюцинации).

  • Неэффективность медикаментозного лечения.

  • Высокий риск самоубийства.

  • Отказ от еды.

  • Депрессивный ступор.

  • Крайняя степень безразличия к себе.

Необходимым условием ЭСТ является измерение внутричерепного давления. Риск проведения этого лечения повышается при наличии объёмных образований в полости черепа, сердечно-лёгочных заболеваний, полиорганной недостаточности и массивной лекарственной терапии.

При проведении терапии обострения депрессии необходимо учитывать следующие особенности:

  • преждевременное прекращение приема антидепрессантов в 50% случаев завершается рецидивом на протяжении ближайших 4-6 месяцев;

  • риск повторения депрессии увеличивается на 15-20% с каждой последующей фазой.

В случае «прорыва депрессии» на этапе поддерживающей терапии необходимо соблюдать правила (по Nierrnberg A.A.,2000):

  • повышение поддерживающих доз до максимальных;

  • смена антидепрессанта;

  • сочетание антидепрессантов с другими психотропными средствами.

В отношении длительности терапии дать однозначные рекомендации. Исследователями рекомендуется 12-месячное лечение после первого депрессивного эпизода и 3-летнее - при рекуррентном депрессивном расстройстве. Однако проспективное исследование пациентов, имевших как минимум два больших депрессивных эпизода в последние 5 лет, показывает, что при подобном течении заболевания антидепрессанты уже плохо защищают от рецидивов даже при регулярном приёме (Bockting C.,2008).

Клинические предикторы неэффективности антидепрессантов

О резистентности к терапии антидепрессантами можно судить только тогда, когда не обнаруживается признаков улучшения состояния более 6 недель активной терапии. На рефрактерность к антидепрессивной терапии влияют следующие факторы:

  • полиморфность депрессии;

  • внезапное начало депрессии, длительный анамнез болезни и большое число предшествующих эпизодов;

  • сопутствующий алкоголизм и злоупотребление психоактивными веществами.

Критерий терапевтического ответа: редукция тяжести депрессивных симптомов на 50% (по HAM-D).

Общие рекомендации по применению антидепрессантов (Mashford M.,1994)

  1. Трициклические антидепрессанты предпочтительно назначать в количестве 2/3 суточной дозы на ночь.

  2. Если препарат, назначенный в достаточной дозе, не даёт эффекта в течение 3 недель, его заменяют.

  3. Длительность основного курса лечения составляет 6-8 недель;

Поддерживающая терапия (при необходимости ) - до 6-9 месяцев.

Антидепрессанты первого поколения в общемедицинской практике

Флуоксетин 20 мг.

Пароксетин 20 мг.

Циталопрам 20 мг.

Флувоксамин 50-100 мг.

Сертралин 50-100 мг.

Тианептин 25-37,5 мг.

Миансерин 30-60 мг.

Спектр терапевтической активности антидепрессантов (Мосолов С.Н.,1996)

  • Психостимулирующее.

  • Тимоаналептическое.

  • Анксиолитическое.

  • Вегетостабилизирующее.

  • Гипнотическое.

  • Седативное.

  • Холинолитическое.

  • Антифобическое.

Антидепрессанты первого выбора в терапии типичной депрессии (Kasper S.,1987; Смулевич А.Б.,2001)

  • Умеренная и легкая депрессия: антидепрессанты второго и последующих поколений (СИОЗС, ССОЗС, СИОЗНиС и др.).

  • Тяжелая депрессия: трициклические антидепрессанты.

Антидепрессанты первого выбора в терапии тревожной депрессии (по Pollack M.,2002)

Антидепрессанты стимулирующего действия:

  • флуоксетин;

  • мелипрамин;

  • венлафаксин;

Антидепрессанты седативного действия:

  • кломипрамин;

  • пароксетин;

  • флувоксамин.

Антидепрессанты сбалансированного действия:

  • сертралин;

  • циталопрам.

Соматорегулирующее действие антидепрессантов (Смулевич А.Б.,1997)

Противоязвенный (ослабление ночных болей и др.) :

  • амитриптилин;

  • доксепин;

  • тримипрамин.

Антидиуретический (повышение способности мочевого пузыря к растяжению) :

  • амитриптилин;

  • кломипрамин;

  • дезипрамин;

  • доксепин;

  • имипрамин;

  • нортриптилин;

  • тримипрамин;

  • флуоксетин.

Антибулимический (снижение потребности в пище) :

  • имипрамин;

  • флуоксетин;

  • сертралин;

  • флувоксамин;

  • маклобемид.

Антианоректический (повышение аппетита) :

  • амитриптилин.

А.П.Рачин, Е.В.Михайлова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010.