Терапия депрессивных расстройств в общей практике

Пост обновлен окт. 17



Прежде чем начать лечение, врач общей практики должен оценить следующие факторы (по Murtagh J., 1998).

  • Высок ли риск самоубийства у пациента?

  • Нужна ли госпитализация пациента?

  • Нужна ли консультация психиатра?

От 40 до 60% жертв суицида посещали врачей общей практики в последние недели жизни (Kerr-Correa F., Tucci A., 2005). Следует помнить, что пациенты с чередованием маний и депрессий более склонны к суицидальному поведению, чем люди с монополярной депрессией, а соотношение мужчины/женщины среди них больше для суицидов, но меньше-для суицидальных мыслей и попыток ( Tondo L., Lepri B., 2007).


Органические причины депрессий

(Blashki G., Judd F., Piterman L., 2007)

Неврологические и внутримозговые причины:

  1. Церебральные и микро- и макроангиопатии.

  2. Болезнь Паркинсона.

  3. Болезнь Гентингтона.

  4. Опухоли.

  5. Рассеянный склероз.

  6. Инфекции.

  7. Церебральный инсульт.

  8. Артериовенозные мальформации.

Неоплазии:

  1. Особенно абдоминальные, такие как карцинома поджелудочной железы.

Лекарственные препараты:

  1. Антигепертензивные средства.

  2. бетта-Блокаторы.

  3. Кортикостероиды.

  4. Интерферон.

  5. Оральные контрацептивы.

Инфекции:

  1. Особенно вирусные; ВИЧ, инфекционный мононуклеоз.

Эндокринная патология:

  1. Болезни Аддисона, Кушинга, щитовидной железы.

При необходимости и в случае отсутствия уверенности в объективной помощи пациенту врач общей практики должен направить больного в психиатрическое ЛПУ.


Основания для направления больного в психиатрическое ЛПУ

  • Наличие тоскливого настроения с упорными суицидальными мыслями; суицидальные попытки в прошлом.

  • Выраженное чувство тревоги, безнадежности и отчаяния.

  • Ажитация или психомоторная заторможенность, вплоть до ступорозного состояния.

  • Признаки психоза (бред, галлюцинации и др.).

  • Желание пациента.

Антидепрессанты, несомненно, являются предпочтительным методом лечения тяжелых депрессий. При депрессиях средней степени тяжести их эффект сравним с эффективностью различных методов психотерапии. При легких депрессиях антидепрессанты не показаны.

При соблюдении позитивных условий для проведения эффективной терапии у пациента, страдающего депрессивным расстройством, необходимо использовать следующие подходы.

  1. Определение адекватной тактики терапии- решение вопроса о целесообразности проведения медикаментозного лечения.

  2. Соблюдение принципов медикаментозной терапии- выбор антидепрессанта с учётом основных симптомов депрессии у каждого конкретного пациента с подбором адекватной дозы лекарственного препарата и индивидуальной схемы лечения.

  3. «Правильный курс» антидепрессивной терапии должен быть направлен на уменьшение симптомов депрессии вплоть до их исчезновения и восстановление прежнего свойственного пациенту уровня активности.

  4. Обеспечение «профилактики» последующих обострений заболевания- проведение поддерживающего курса терапии в течение 4-6 и более месяцев после общей нормализации состояния.

Как показывает практический опыт, вследствие гиподиагностики только 1 из 10 пациентов получает необходимую специализированную помощь. Большинство подвергаются недостаточно обоснованным повторным обследованиям, а лечение становится неадекватным, эклектичным и неэффективным. И это происходит несмотря на то что по частоте употребления психотропные препараты занимают 2-е место после антибиотиков и около 25% от всех выписываемых в мире рецептов приходится именно на эти средства, причём 2/3 назначений делают не неврологи и психиатры, а врачи других специальностей (Смулевич А.Б., 2006).


Факторы, «препятствующие» медикаментозному лечению депрессии

  1. Неправильное или неточное представление о природе депрессии и о роли медикаментозного лечения.

2. «Обыденное» представление о безусловном вреде всех психотропных препаратов, в том числе и антидепрессантов ( возникновение зависимости от них, отрицательное влияние на состояние внутренних органов и т.д.).

Учитывая вышеизложенное, необходимо выделить такие понятия, как «идеальный» или «правильный» антидепрессант.


Свойства «идеального» антидепрессанта

(Смулевич А.Б., 1997)

  • Быстрота терапевтического эффекта.

  • Тимолептическая активность при всех типах депрессии.

  • Безопасность при передозировке.

  • Минимальное влияние на соматические функции.

  • Минимальное взаимодействие с соматотропными препаратами.

  • Минимальная поведенческая токсичность.

  • Простота схемы лечения.

  • Минимальные суточные дозы.

  • Легкость титрования доз.

При выборе антидепрессанта надо учитывать три фактора (Staab J., Evans D., 2003).

  1. Побочные эффекты антидепрессантов могут наслаиваться на жалобы пациентов.

  2. Антидепрессанты могут действовать похоже на терапевтическое действие или побочные эффекты других препаратов.

  3. Антидепрессанты и другие препараты могут фармакологически взаимодействовать друг с другом.

Факты, которые следует сообщить пациенту (Blashki G., Judd F., Piterman L., 2007).

  1. Начало действия препарата наступит как минимум через 2 недели (в некоторых случаях-через 4). Это важно упомянуть, так как многие пациенты прекращают лечение через неделю, считая, что препарат «не работает».

  2. Для лучшего эффекта препарат необходимо применять ежедневно.

  3. Улучшение состояния может сочетаться с периодами ухудшения (три шага вперёд, один шаг назад). Пациент должен иметь это в виду, чтобы избежать разочарования.

  4. Хотя не все пациенты интересуются возможными побочными эффектами препарата, следует акцентировать их внимание на временности и быстрой редукции возможных симптомов. Часто помогает информирование пациента о том, что появление подобных эффектов- это доказательство «работы» препарата.

  5. Лечение необходимо продолжать до редукции всех симптомов.

Критерии выбора »правильного» антидепрессанта

Общие:

  • целенаправленный спектр психотропной активности;

  • наличие предшествующей эффективности препарата при предыдущих депрессивных эпизодах у пациента или его близких родственников;

  • комплаентность приема.

Индивидуальные:

  • возраст пациента;

  • индивидуальная чувствительность (толерантность) к психотропным препаратам;

  • сопутствующий соматический статус;

  • желание пациента.

Методы терапии депрессий в общей медицине во многом заимствованы из психиатрической практики- ведущее место принадлежит психофармакотерапии с преимущественным использованием антидепрессантов (тимоаналептиков). За полстолетия, прошедшего со времени синтеза первых антидепрессантов, препараты этого класса полностью подтвердили свой приоритет в лечении депрессий. При этом наряду с медикаментами следует использовать физио-, фито- и психотерапию с элементами психокоррекции, а также другие социореабилитационные воздействия, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного и его семьи в лечебный процесс, что существенно повышает комплаенс (Мосолов С.Н., 2002).

Антидепрессанты- это лекарственные препараты, используемые для устранения проявлений депрессивных расстройств.

А.П.Рачин, Е.В.Михайлова. Депрессивные и тревожные расстройства. Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа»2010.